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title: "제3장. 이론적 배경"
collection: research-report
publication_id: 2026-02
year: 2026
published_at: "2026-07-09"
category: "chapter"
authors: ["안지현", "김우진"]
topics: []
pdf_pages: 45-54
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# 제3장. 이론적 배경

> [!CAUTION] 기계 추출 파일럿입니다. 표·그림·문서 경계를 원본 PDF와 대조해야 합니다.
> 원문의 필자 개인 견해 고지가 있는 경우 기관의 공식 견해로 해석하지 않습니다.

## 출처

- 발간물: 의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
- PDF 물리 페이지: 45-54
- 원본 파일: `rihp-research-report-2026-02.pdf`
- RIHP 게시물: [https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=research_report&wr_id=388](https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=research_report&wr_id=388)
- RIHP PDF: [https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=research_report&wr_id=388&no=1](https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=research_report&wr_id=388&no=1)

## 정규화 본문

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### PDF p.45

제3장 이론적 배경

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### PDF p.47

제3장 이론적 배경
❍ 환자안전은 단순한 기술적 결함이나 개별 의료인의 주의 부족으로 환원될 수 없는
사회기술적 체계(socio-technical system) 현상이다(Carayon et al., 2006). 즉,
조직 구조, 업무 흐름, 인지적 특성, 정책 환경, 전문직 문화가 상호작용하는 복합
체계 내에서 이해되어야 한다.
❍ 특히 의원급 의료기관은
- 소규모 인력 구조
- 평균 5~7분 내외의 단시간 외래 진료
- 외래 중심 진료 흐름
- 제한된 행정･전산 자원
이라는 구조적 특성을 가진다. 이러한 조건은 입원 중심 병원 모델을 전제로 발전
한 환자안전 이론과 상당한 간극을 형성한다. 따라서 본 장에서는 의료오류 인식의
역사적 전환, 다층 방어 이론, 고신뢰 조직 이론, 인간요인 공학(Human Factors
Engineering), 인지 과부하 이론(Cognitive Overload Theory), 그리고 일차의료
안전 연구(primary care safety research)를 통합적으로 검토하고, 이를 의원급
환경에 맞게 재구성한다.
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
제1절 의료사고 인식의 역사적 전환과 체계적 접근의 확립
1. 개인 책임 중심 모형의 한계
초기 의료오류 연구는 개인 책임 중심 접근(person-centered approach)에 기반하
였다(Reason, 2000). 오류는 의료인의 부주의, 숙련도 부족, 윤리적 결함 등 개인 요
인으로 설명되었으며, 대응 역시 징계, 경고, 재교육과 같은 개인 개입에 집중되었다.
그러나 이러한 접근은 반복 사고를 충분히 감소시키지 못하였다. 처벌 중심 문화
(blame culture)는 오류 은폐와 보고 기피를 초래하고, 의료진에게 심리적 부담을 초
래할 수 있다(Wu, 2000). 항공･원자력 산업에서도 유사한 한계가 확인되었고, 이는
의료 분야에 중요한 시사점을 제공하였다(Reason, 1997).
2. 체계 중심 접근의 등장
1999년 IOM의 보고서 『To Err is Human』은 의료오류를 구조적 문제로 재정의하는
계기가 되었다(Kohn et al., 2000). 보고서는 의료를 고위험 산업(high-risk industry)
에 비견하며, 인간의 오류 가능성을 전제로 한 방어 체계 설계의 필요성을 강조하였다.
체계 중심 접근(system approach)의 핵심 전제는 다음과 같다(Kohn et al., 2000;
Reason, 2000).
○ 인간은 본질적으로 오류 가능성을 가진 존재다.
○ 완전한 무오류 환경은 존재하지 않는다.
○ 조직은 오류가 위해로 전환되지 않도록 다층 방어 구조를 설계해야 한다.
○ 처벌보다 학습과 개선이 안전 향상의 핵심이다.
이러한 전환은 대형 병원에서 제도화되었으나, 의원급 의료기관에서는 ‘시스템’ 개념
이 추상적으로 인식되거나 개인 역량 문제로 축소 해석되는 경향이 있다. 그러나 의원
급 역시 진료 흐름, 공간 구조, 역할 분담, 정보 전달 체계를 가진 하나의 조직 체계이
며, 체계적 접근은 규모와 무관하게 적용 가능하다(Carayon et al., 2006).
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### PDF p.49

제3장 이론적 배경
제2절 다층 방어 이론과 구조적 취약성
1. 스위스치즈모형의 이론적 의미
스위스치즈모형은 사고를 다층 방어 구조의 동시 실패로 설명한다(Reason, 1997).
그는 활성 실패(active failure)와 잠재 조건(latent condition)을 구분하였다(Reason,
1997; Reason, 1990).
○ 활성 실패: 현장에서 즉각 발생하는 행위 수준의 오류
○ 잠재 조건: 정책, 자원 부족, 설계 결함 등 장기적으로 축적되는 구조적 요인
의원급 의료기관에서 잠재 조건은 다음과 같이 나타날 수 있다.
○ 인력 부족과 역할 중첩
○ 짧은 진료 시간
○ 경고 과다로 인한 주의력 저하
○ 고위험 약물 관리 체계 미흡
○ 표준화 절차 부재
2. 정적 모형에 대한 비판과 동적 재해석
최근 스위스치즈모형이 지나치게 정적이며, 의료를 복잡 적응 체계(complex adaptive
system)로 충분히 설명하지 못한다는 비판이 제기되고 있다(Hollnagel, 2014). 의료
현장은 상호작용적이고 동적인 환경이며, 특히 외래 진료는 환자 수요 변동과 예측 불
가능성이 크다.
의원급 라서 의원급 의료기관에서는 다층 방어를 단순히 늘리는 방식이 아니라, 고
위험 지점(high-risk node)에 집중하는 전략이 필요하다(Hollnagel, 2014; Carayon
et al., 2006). 예를 들어 약물 처방 단계, 주사 직전 확인 단계, 환자 식별 단계 등
핵심 지점에 방어 장치를 배치하는 것이 현실적이다.
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
제3절 고신뢰 조직 이론과 소규모 조직 적용
고신뢰 조직(High Reliability Organization, HRO) 이론은 초고위험 산업에서 사
고를 최소화한 조직의 특성을 분석하여 발전하였다(Roberts, 1990; Weick &
Sutcliffe, 2007). 주요 원칙은 다음과 같다.
○ 실패에 대한 지속적 경계(preoccupation with failure)
○ 단순화에 대한 경계(reluctance to simplify)
○ 운영 과정에 대한 민감성(sensitivity to operations)
○ 회복탄력성(commitment to resilience)
○ 전문성 존중(deference to expertise)
대형 병원은 다학제 구조를 통해 이러한 원칙을 구현할 수 있으나, 의원급 의료기관
은 인력 규모가 제한적이다. 따라서 본 연구에서는 이를 ‘축소형 고신뢰 조직 모형’으
로 재구성한다.
적용 가능한 실천 요소는 다음과 같다.
○ 근접오류(Near Miss) 정기적 공유
○ 고위험 약물 목록의 정기 점검
○ 응급상황 대응 역할 사전 합의
○ 반복 사고 유형 내부 공지
이는 조직의 집단적 주의력(collective mindfulness)을 강화하는 최소 단위의 구조
라 할 수 있다(Weick & Sutcliffe, 2007).
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### PDF p.51

제3장 이론적 배경
제4절 인간요인 공학과 인지 과부하
1. 인간요인 공학의 관점
이것은 인간의 인지적･신체적 한계를 고려하여 시스템을 설계하는 접근이다(Carayon
et al., 2006; Carayon et al., 2014). 의료현장에서 오류는 단순한 부주의가 아니라,
환경 설계와 인지적 부담의 상호작용 결과로 발생한다.
인지 오류는 일반적으로 실행 착오(Slip), 기억 누락(Lapse), 판단 오류(Mistake),
규정 위반(Violation)으로 구분된다(Reason, 1990).
2. 경고 과다 현상
전산 시스템에서 반복적으로 발생하는 경고는 경고 피로(alert fatigue)를 유발할 수
있다(Gani et al., 2025). 이는 의료진이 실제로 중요한 경고까지 무시하게 만드는 위
험을 내포한다. DUR과 같은 의약품 안전 시스템에서도 경고의 빈도와 중요도 조정이
핵심 과제가 된다(Kim et al., 2021).
3. 인지 과부하와 단시간 진료
작업 기억(working memory)은 제한된 용량을 가지며, 과도한 정보 처리는 오류
위험을 증가시킨다(Miller, 1956; Sweller, 1988). 평균 5~7분의 외래 진료 환경에서
의료인은 진단, 처방, 설명, 기록을 동시에 수행한다. 이는 인지 과부하를 초래하며 오
류 위험을 증가시킨다 (Sweller, 1988; Young et al., 2014).
체크리스트, 표준화 문구, 진료 흐름 구조화는 인지 보조 장치(cognitive aid)로 작
용하여 개인의 기억 의존도를 낮춘다(Haynes et al., 2009; Carayon et al., 2014).
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
제5절 일차의료 안전 연구와 국제 정책 동향
일차의료 안전 연구는 외래 환경에서 약물 오류, 진단 지연, 검사 결과 추적 실패,
의사소통 오류를 핵심 위험 분야로 제시한다(Panesar et al., 2016; Al Lawati et
al., 2018; Singh et al., 2012).
국제적으로 WHO의 Global Patient Safety Action Plan 2021–2030(WHO, 2021),
경제협력개발기구(Organization for Economic Co-operation and Development,
OECD)의 일차의료 환자안전 보고서(Auraaen et al., 2018), 영국 국민보건서비스
(National Health Service, NHS)의 Primary Care Patient Safety Strategy (NHS
England, 2024) 등이 일차의료를 주요 전략 영역으로 설정하고 있다(표 3-1).
그러나 국내 정책은 여전히 병원 중심 구조가 강하며, 의원급 맞춤형 지원 전략은
상대적으로 제한적이다(보건복지부, 2023; Ock et al., 2025). 인증 확대 중심 접근은
수용성 저하 가능성이 있으며, 자율 기반 학습 체계가 보다 현실적이다.
❙표 3-1❙ 국외 일차의료 환자안전 전략의 주요 내용과 본 연구의 시사점
구분 주요 강조점 의원급 의료기관에 대한 시사점
WHO Global 모든 의료 환경에서 예방 가능한 위해를 줄이는 것을 의원급 의료기관도 병원급 의료
Patient Safety 목표로 하며, 국가 차원의 실행계획 수립, 안전문화 기관의 주변 영역이 아니라 국가
Action Plan 조성, 환자･가족 참여, 보건의료인 교육, 보고･학습 환자안전 정책안에서 독립적으로
2021–2030 체계 구축을 강조함. 고려되어야 함.
일차의료 및 외래 환경에서 약물 오류, 진단 지연, 검 의원급 환자안전 전략은 약물･주
OECD
사 결과 추적 실패, 의뢰･전원 과정의 단절, 의사소통 사 사고뿐 아니라 진단, 검사 추
일차의료･외래
오류가 주요 안전 문제임을 제시하고, 이로 인한 추 적, 의뢰･전원, 설명･소통 과정까
환자안전 보고서
가 진료･입원･의료비 부담을 강조함. 지 포함해야 함.
NHS England 일차의료 환자안전을 insight, involvement, im- KOPS 보고 활성화, 환자 참여형
Primary Care provement의 세 축으로 접근하며, 안전사건 보고를 안전 안내, 저부담 체크리스트,
Patient Safety 통한 위험 파악, 환자･보호자･의료진 참여, 현장 기 의원급 맞춤 교육과 학습 중심 개
Strategy 반 개선 활동을 강조함. 선 활동이 필요함.
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### PDF p.53

제3장 이론적 배경
제6절 의원급 의료기관 맞춤 통합 이론 모형
이상의 이론을 통합하면, 의원급 의료기관에 적합한 환자안전 접근은 다음 원칙으로
정리된다.
1. 방어 장치의 수적 확대보다 핵심 위험 영역 집중
2. 복잡한 위원회 구조보다 단순하고 반복 가능한 절차 확립
3. 전담 인력 신설이 아닌 기존 인력 내 상황별 역할 분담과 기관 차원의 책임 공유
4. 처벌 중심 문화 대신 학습 중심 문화 정착
5. 인간요인과 인지 보조 장치의 적극 활용
여기서 역할 분담은 별도의 전담 인력 배치를 의미하는 것이 아니라, 기존 인력 내
에서 주사 전 확인, 응급상황 연락, 환자 관찰, 기록 등 상황별 수행 역할을 사전에 정
하는 것을 의미한다. 책임 공유는 개별 직원에게 책임을 전가하는 것이 아니라, 기관
차원에서 환자안전 활동을 공동의 업무로 인식하고 개선하는 것을 의미한다.
이 모형은 병원 모델의 단순 이식이 아니라, 외래 중심 소규모 조직의 현실을 반영
한 재구성이다. 이는 이후 장에서 제시될 유형별 예방 전략과 대응 프로토콜의 이론적
근거가 된다.
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