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title: "미국의 가치기반의료(Value-based Health Care), 우리나라에 적합한가?"
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publication_id: 14
year: 2026
published_at: "2026-06-04"
category: "briefing"
authors: ["임선미", "김계현"]
topics: ["regional-healthcare", "physician-workforce", "health-insurance"]
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# 미국의 가치기반의료(Value-based Health Care), 우리나라에 적합한가?

> [!CAUTION] 기계 추출 파일럿입니다. 표·그림·문서 경계를 원본 PDF와 대조해야 합니다.
> 원문의 필자 개인 견해 고지가 있는 경우 기관의 공식 견해로 해석하지 않습니다.

## 출처

- 발간물: 미국의 가치기반의료(Value-based Health Care), 우리나라에 적합한가?
- PDF 물리 페이지: 1-4
- 원본 파일: `rihp-issue-briefing-14.pdf`
- RIHP 게시물: [https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=policy_analysis&wr_id=121](https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=policy_analysis&wr_id=121)
- RIHP PDF: [https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=policy_analysis&wr_id=121&no=1](https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=policy_analysis&wr_id=121&no=1)

## 정규화 본문

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이슈브리핑 14호
미국의 가치기반의료(Value-based Health Care), 우리나라에 적합한가?
의료정책연구원
임선미 책임연구원, 김계현 연구위원
1. 들어가며
정부는 2024년 1월 ‘의료개혁특별위원회’에서 의원급 의료기관을 대상으로 한 묶음수가제 도입
방안을 논의하였다. 이후 ‘필수의료패키지’(2024년 1월), ‘의료개혁 1차 실행방안’(2024년 8월),
‘의료개혁 2차 실행방안’(2025년 3월)을 발표하면서, 행위별 수가와 묶음수가를 혼합한 지불제도 및
가치기반의료에 기반한 성과 기반 보상 지불제도 개혁을 지속적으로 추진하겠다는 방향을 밝혔다.
정부는 현재의 행위별수가제(Fee-for-Service)가 진료량에 기반하고 있어, 난이도와 위험도가
높은 필수의료의 가치와 시급성을 충분히 반영하지 못한다는 한계를 지적하고 있다. 이에 따라 필수
의료 분야에 대한 의사의 헌신과 환자의 건강성과를 정당하게 보상하기 위한 방안으로 가치기반
지불제(Value-Based Payment) 도입을 추진하고 있다.1) 이는 필수진료 분야에 대한 재정적 투자를
통해, 국민 건강성과 향상과 의료서비스의 질적 개선을 실현하려는 정책적 의도에 기반한다.
그러나 ‘필수의료’는 생명과 직결된 응급의료부터 보편적 의료보장까지 다양한 정의와 해석이
존재한다.2) 이처럼 개념이 불명확한 상황에서 필수의료에 가치를 부여하는 정책은 그 기준부터
명확히 설정할 필요가 있다.
미국과 유럽을 포함한 여러 국가에서도 지불제도의 패러다임은 점차 가치기반의료(Value-based
Health Care) 중심으로 전환되고 있다. 공통된 개편 방향은 환자의 건강 결과와 그 결과를 달성
하는데 사용된 자원의 효율성을 함께 고려하여 보상하는 체계를 구축하는 데 있다. 다만, 각국의
제도와 정책, 의료환경의 차이에 따라 적용방식에는 차이가 있다.
우리나라는 전 국민 건강보험이라는 공공성이 강한 제도를 운영하면서도, 행위별수가제를 통해
상대적으로 낮은 수가에도 불구하고 높은 의료 효율성을 유지해 온 독특한 의료시스템을 갖추고
있다. 이러한 제도 속에서 정부가 추진하는 가치기반의료가 어떤 의미를 갖는지, 우리나라에 필요한
제도인지에 대해 미국의 사례를 중심으로 검토해 보고자 한다.
2. 가치기반의료(Value-Based Health Care, VBHC)는 무엇인가?3)
1) 가치기반의료의 개념
포터 교수(Michael E. Porter)는 ‘가치기반의료(Value-Based Health Care, VBHC)’ 개념을
통해 의료시스템의 핵심목표는 환자에게 높은 가치를 제공하는 것이라고 강조하였다. 여기서 말하
는 ‘가치(value)’란 환자의 건강결과를 개선하기 위해 드는 비용, 즉, 의료서비스의 양이나 접근성
보다, 환자가 실질적으로 건강을 회복하고 삶의 질이 향상되는 것이 의료의 진정한 성과로 평가되
1) 의료개혁추진단. 의료개혁 2차 실행방안, 의료개혁 관련 “오해와 진실” Q&A, 2025. 3.
2) 문성제 외. 필수의료 활성화를 위한 정책방안 연구. 의료정책연구원, 2023.
3) 가치기반의료(Value-Based Health Care) 개념을 제안한 하버드 경영대학원의 마이클 포터(Michael E. Porter) 교수의 주장을 중심으
로 내용을 정리함; Value-Based Health Care Delivery: Core Concepts, Michael E. Porter, 2020.
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어야 한다는 것이다.
현재 많은 국가의 의료시스템은 의료서비스의 제공량(예: 진료 건수, 입원 일수)에 따라 비용을
지불하는 행위별수가제(Fee-for-Service) 구조를 채택하고 있다. 하지만 이 방식은 환자에게 제공
되는 가치와 무관할 수 있으며, 어떤 경우에는 환자에게 꼭 필요하지 않은 검사나 치료(불필요한
의료행위)를 유도할 가능성이 있다는 것이다. 이에 포터 교수는 의료의 목표를 환자 중심의 가치
창출에 두고, 의료성과를 평가하고 보상하는 방식을 가치 중심(Value-Based Payment) 구조로
전환할 것을 제안하였다. 이를 위해서는 기존의 지불시스템을 전면적으로 개혁하고, 환자의 건강
결과 개선정도에 따라 보상이 이루어지는 성과기반 보상체계를 도입해야 한다는 것이다.
Health outcomes that matter to patients
Value =
Costs of delivering these outcomes
2) 가치기반의료에서 비용(cost) 측정의 원칙
포터 교수는 기존의 의료비용 측정방식이 비효율적이라고 지적하며, 환자 중심의 비용 측정체
계로 전환이 필요하다고 강조하였다. 비용(cost) 측정에 있어서는 전체 치료 과정(care cycle)에
걸쳐 환자의 질환 상태별로 개별 환자 단위의 비용을 파악해야 한다고 제안하였다. 이는 진단부터
치료, 회복, 재활에 이르기까지 모든 과정에 소요되는 시간과 자원 사용의 실제 비용을 기반으로
해야 한다. 의료비용을 정확히 이해하기 위해서는 치료 과정을 체계적으로 분석하는 작업이 선행되
어야 한다. 이러한 접근은 의료자원의 효율적 활용과 가치 중심의 의료시스템을 구축하는 데에도
핵심적인 기반이 된다. 그러나 우리는 이러한 원칙을 기반으로 하는 비용 측정이 가능한가?
3) 미국 의사 보상 가치기반지불제도(성과 연동 인센티브) 도입 배경 및 변화과정
미국에서 가치기반지불제도(성과 연동 인센티브)가 도입된 배경에는 메디케어 의사 보상에서 연
간 지출 규모를 결정하는 방식으로 사용되던 지속 가능 성장률(Sustainable Growth Rate, SG
R)4)의 반복적인 문제로 인해 해당제도가 폐지되었기 때문이다. 이에 따라 보상방식이 성과와 연동
된 인센티브 중심으로 전환되었다. 자세한 내용은 2019년 보고서를 참고하면 이해에 도움이 된
다.5)
3. 행위별수가제, 미국과 우리나라가 겪는 문제는 왜 다를까?
우리나라에서 행위별수가 지불제도를 개편하려는 이유는 필수의료 강화, 재정 안정성 확보, 의료
질 향상, 그리고 글로벌 트렌드 대응이라는 복합적인 목적에 기반한다고 볼 수 있다. 이러한 변화
의 일환으로, 미국에서 시행중인 묶음지불 제도나 의사 보상에 대한 가치기반의료(Value-Based
Health Care) 제도를 우리나라에 도입하는 것이 적절한지에 대한 논의가 필요하다. 이를 위해서는
미국 공보험인 메디케어(Medicare)의 수가 구조를 이해할 필요가 있다.
미국과 한국의 행위별수가제(Fee-for-Service, FFS)는 기본적으로 의료서비스가 제공된 만큼 비
용을 지불하는 방식이라는 점에서 유사하지만, 그 운영 방식과 제도적 환경에는 뚜렷한 차이가 있
4) SGR은 경제 성장률 등 여러 경제 지표와 연동하여 Medicare 의사 수가를 자동 조정함으로써 정부 재정이 감당 가능한 범위 내에서 의료
비 지출을 통제하기 위한 장치였음.
5) 김계현, 서경화, 장지은. 미국 대체지불제도(Alternative Payment Model)의 현황과 시사점. 의료정책연구원, 2019.
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이슈브리핑 14호
다. 두 국가 모두 의료인이 제공한 개별 의료행위에 대해 각각 수가를 책정하고, 이에 따라 보상을
지급하는 구조를 갖고 있다. 이 제도는 의료인의 자율성을 보장하며, 전문성과 기술력이 요구되는
진료에 대해 더 높은 보상이 가능하다는 점에서 의료계 내에서 선호도가 높은 지불방식으로 평가된
다.
그러나 우리나라는 전 국민이 가입하는 국민건강보험 체계 내에서 행위별수가제를 운영하고 있
으며, 비급여를 제한하려는 공공성이 강한 의료시스템을 기반으로 한다. 반면, 미국은 민간 사보험
중심의 시장 기반 체계에서 행위별수가제를 운영하고 있다. 다만, 미국의 공공의료보험인 메디케어
(Medicare)와 메디케이드(Medicaid) 역시 의사 비용을 청구할 때 행위별수가제를 반영하고 있다.
참고로, 메디케어는 미국 정부가 운영하는 공공보험으로, 65세 이상 노인과 장애인 등 일정 기간
사회보장세를 납부한 사람들을 대상으로 한다. 그 재원은 사회보장세, 연방정부 재정지원, 적용대상
자의 보험료 등으로 구성된다.
❙표 1❙ 메디케어 Part A~D
구분 Part A Part B Part C Part D
관리주체 연방정부 연방정부 민간보험사 연방정부
병원입원
의사 외래진료
전문요양기관 입원 및 외래 진료
보장범위 홈 헬스케어 처방약
호스피스 (Part A, B)
예방서비스(검진 등)
재가요양
보험료 대부분 무료 월 $174.7(2024년) 보험사별로 다름 플랜별 다름
자료: CMS.gov, Medicare & Medicaid, 2024.
주 1. Part A는 최소 10년 동안 일하고 Medicare 세금을 내왔다면 무료
2. 대부분의 사람들은 Part B에 대해 월 보험료 지불
전술한 바와 같이, 우리나라와 미국은 행위별수가제와 상대가치 제도를 운영하고 있지만 비용구
조와 지불방식에서 뚜렷한 차이를 보인다.
미국의 경우 의료기관에 대한 보상과 의사에 대한 보상, 즉 Medicare Part A(병원비용)와 Part
B(의사비용)이 명확히 분리되어 있다. 병원은 입원환자 진료에 DRG별로 정해진 금액을 일괄 지급
받고, 의사는 제공한 서비스별로 수가표(Physician Fee Schedule)에 따라 보상받는다. 예를들어,
미국에서 환자가 병원에 입원하면 입원 서비스, 의사 진료, 병원 퇴원 후 전문요양기관(Skilled
Nursing Facility, SNF)으로의 전원까지 일련의 과정을 거친다. 이때 메디케어는 SNF 이용에 대
해 최대 100일까지 비용을 지원하며, 보험사는 병원비, 의사비 등을 각각 별도로 지불하게 된다.
이러한 분리 청구 시스템은 미국의 ‘개방형 병원 시스템(open hospital system)’과 Attending
physician 개념에 기반하고 있다.6) 예를 들어, 심장 수술의 경우, 수술에 참여한 병원(입원비, 장
비 사용 등)과 각기 다른 의료제공자(의사, 마취과 전문의, 영상의학과 등)들은 Medicare나 보험사
에 별도로 비용을 청구하며, 환자는 보험 적용 후 본인부담금이 발생할 경우 별도의 청구서를 받을
수 있다. 반면, 우리나라는 ‘폐쇄형 병원 시스템(closed hospital system)’으로 병원 소속 의사가
월급을 받는 구조이다.
미국은 의료비 상승을 억제하기 위해 병원 입원비에 대해서는 DRG 방식으로 규제하고 있으나,
의사 진료비는 여전히 행위별수가제를 유지하고 있다. 또한 퇴원 후 SNF 이용에 따른 의료비 증가
역시 과제로 떠오르고 있다. 이러한 문제를 해결하기 위한 정책적 대안으로 도입된 것이 바로 대체
6) 개방형 병원 시스템에서는 외부에서 개원 중인 Attending physicians이 외래진료 중 환자의 입원이나 수술, 고가 장비가 필요한 경우 계약
을 맺은 병원의 시설과 자원을 활용해 진료를 제공할 수 있음.
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지불제도(Alternative Payment Models)이다.
이러한 제도에는 병원 단위의 묶음지불제(Bundled payment)7)와 의사 보상에 대한 가치기반 지
불(Value-Based Payment) 제도가 포함되며, 메디케어 진료 의사는 MIPS(Merit Based
Incentive Payments System) 또는 APMs(Alternative Payment Models)(예: ACO, bundled
payment) 중 하나를 반드시 선택해 참여해야 한다.
반면 우리나라의 경우 주된 진료비 지불제도는 행위별수가제를 운영하고 있으나, 의료기관에 대
한 보상과 의사에 대한 보상(의료기관 운영비와 의료진 인건비)이 혼합되어 수가가 책정되어 있고,
의사에게 지급되는 수가 수준이 매우 낮은 편이다.
즉, 우리나라의 경우 포터(Porter) 교수가 가치기반의료의 비용(cost) 측정 원칙으로 제시한 핵심
전제들, ① 치료 전 과정에 소요되는 시간 및 자원 사용의 실제 비용 측정, ② 의료비용을 정확히
이해하기 위한 치료 과정의 체계적 분석이 현실적으로 수행되기 어려운 여건에 놓여있다. 더불어
현재 혼합되어 운영되고 있는 수가체계 역시 그 수준이 낮아, 가치기반의료를 실현하기 위한 기반
이 미흡한 실정이다.
4. 나가며: 가치기반의료, 우리는 어디에 가치를 두고 있는가?
현재 우리 정부가 제시하는 가치 기반 의료는 필수의료 영역에 대한 예산 투자를 확대하는 대신,
타 진료과목의 예산을 제한하는 방향으로 설계된 것으로 해석될 여지가 있다. 정부가 필수의료 영
역에 대한 투자를 통해 국민의 건강성과와 의료서비스의 질을 향상시키고자 하는 정책적 의도는 충
분히 이해할 수 있으나, 현재 제안된 가치기반 지불제도의 개편이 전체 의료비 지출을 절감하려는
것인지, 아니면 특정 분야의 지출을 축소하고 필수의료 분야에 예산을 집중하려는 것인지에 대해서
는 그 정책적 방향이 명확하지 않다.
미국에서도 다양한 형태의 대체지불제도를 도입하였으나, 실제로는 의료비 절감분의 일부를 의료
제공자와 공유하거나, 기준에 못 미칠 경우 재정적 페널티를 부과하는 방식에 머무르는 경우가 있
었다. 이에 따라 의료비 지출에 대한 책임이 의료제공자에게 과도하게 전가될 가능성, 의료인의 행
정 부담 증가, 그리고 APMs의 다양한 모형이 의료서비스 질 개선이라는 궁극적 목표에 비해 충분
한 보상 수준을 제공하지 못하고 있다는 비판이 지속적으로 제기되고 있다. 그럼에도 불구하고 미
국의 시도에서 주목할 점은 정부가 대규모 재정을 투입하여 의료제공자들이 다양한 서비스 제공 모
델을 직접 설계하고 시험할 수 있는 여건을 조성했다는 데 있다. 이는 가치기반의료 제도의 실효성
을 높이기 위해서는 정책적 방향성과 함께 충분한 재정적 뒷받침이 필수적임을 시사한다.
따라서 우리 정부 역시 진료비 지불제도의 개편에 앞서, 의료서비스에 대한 적정하고 합리적인
보상을 충분히 고려하고, 재정확보 방안을 모색해 나가야 한다. 아울러 단기적인 비용 절감에 집중
하기보다는 장기적 안목에서 지속적인 논의와 협의를 통해 제도를 점진적으로 발전시켜 나가는 접
근이 필요하다.
7) 메디케어 병원비용(Part A)과 의사비용(Part B)을 통합해 하나의 묶음으로 지불하는 방식(bundled payment)을 통해 진료 효율성과 비용
절감을 도모하고 있음.
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