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title: "미국, CMS, 책임 기반 설계를 통한 의료 효율성 모델(AHEAD) 도입"
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year: 2025
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category: "해외의료정책 동향"
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topics: ["regional-healthcare", "health-insurance"]
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# 미국, CMS, 책임 기반 설계를 통한 의료 효율성 모델(AHEAD) 도입

> [!CAUTION] 기계 추출 파일럿입니다. 표·그림·문서 경계를 원본 PDF와 대조해야 합니다.
> 원문의 필자 개인 견해 고지가 있는 경우 기관의 공식 견해로 해석하지 않습니다.

## 출처

- 발간물: 계간의료정책포럼 제23권 4호
- PDF 물리 페이지: 68-69
- 원본 파일: `[KMA+RIHP]+계간의료정책포럼_23권+4호.pdf`
- RIHP 게시물: [https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=publication_forum&wr_id=98](https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=publication_forum&wr_id=98)
- RIHP PDF: [https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=publication_forum&wr_id=98&no=1](https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=publication_forum&wr_id=98&no=1)

## 정규화 본문

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### PDF p.68

해외의료정책 동향
【미국】
CMS, 책임 기반 설계를 통한 의료 효율성
모델(AHEAD) 도입
2025년 9월 3일 CMS는 AHEAD 모델에 대한 정 AHEAD 모델은 협력 협약 기금(Cooperative
책 및 운영 변경사항을 발표했으며, 이는 2026년 1 Agreement Funding), PC(Primary Care) AHEAD
월부터 적용될 예정이다. AHEAD(Achieving 프로그램, 병원 총액 예산(Hospital Global
Healthcare Efficiency through Accountable Budgets), 지리 기반 ACO 모델(Geo AHEAD)라
Design) 모델은 미국 CMS가 주(State) 단위에서 는 네 가지 구성요소로 이루어진다. 먼저 협력 협약
총 의료 비용을 관리하고 일차의료를 강화하며 인 기금은 각 참여 주가 모델 도입과 초기 성과 달성을
구건강을 향상시키기 위해 개발한 다지불자 기반의 위해 필요한 역량을 구축할 수 있도록 재정을 지원
의료혁신 모델이다. 미국 의료체계는 의료비 상승, 하는 장치이다. PC AHEAD 프로그램은 일차의료
일차의료 투자 부족, 지역별 의료 질의 불균형 등 구 기관이 선택적으로 참여할 수 있는 구조로, 환자의
조적 한계를 지니고 있으며, AHEAD 모델은 이러 의료적･사회적 복잡성을 반영한 위험조정 형태의
한 문제를 해결하기 위해 설계되었다. 이 모델은 일 지불방식을 제공하며 다양한 지불 경로 중에서 선
차의료에 대한 안정적이고 예측 가능한 재정지원을 택할 수 있도록 설계되어 있다. 일부 경로는 기존의
확충하고 지불자 간 정렬(alignment)을 강화해 전 행위별 수가를 선지급 방식의 Prospective Payment
체 주(州) 수준에서 비용과 질을 동시에 관리하는 체 로 대체하여 일차의료가 예방 중심, 조정 중심의 케
계를 구축하는 것을 목표로 한다. 어를 제공할 수 있도록 뒷받침한다. 병원 총액 예산
AHEAD 모델은 의료비 증가를 억제하면서도 의료 은 병원이 향후 1년 동안 Medicare FFS 환자를 대
의 질과 성과를 향상시키는 것을 주요 목표로 삼는 상으로 예측 가능한 연간 예산을 받도록 하는 구조
다. 이를 위해 다양한 지불자의 비용 증가율을 일정 이다. 이를 통해 병원은 불필요한 입원을 줄이고, 일
수준으로 관리하고, 일차의료기관에 대한 지속적 차의료 및 전문의와 협력하는 방식으로 케어 조정
투자를 늘려 예방 중심의 케어와 사람 중심의 의료 을 강화하며, 질과 건강성과에 따라 보상을 조정받
를 강화하며, Medicare 및 Medicaid와 상업보험 게 된다. 또 다른 핵심 요소인 Geo AHEAD는 주 또
을 포함한 모든 지불자 간 구조를 정렬해 중복을 줄 는 지역 단위에서 경쟁입찰을 통해 다수의 지리 기
이는 방식을 취하고 있다. 또한 주 차원에서 주민 전 반 책임기관을 선정하여 Medicare 수혜자의 비용
체의 건강지표를 향상시키는데 초점을 맞춘다는 점 과 질에 대한 책임을 맡기는 제도이다. 환자는 자발적
에서 기존의 개별 기관 중심 접근과 차별성을 가진다. 선택(voluntary), 청구기반 귀속(claims-based),
68 의료정책포럼

<a id="page-69"></a>

### PDF p.69

해외의료정책 동향
지리 배정 방식(geographic assignment) 중 하나 Entity와 협력해 비용 절감 기회를 모색한다. Geo
로 기본 제공자 그룹에 귀속되며, 이러한 구조는 시 Entity는 Medicare 수혜자의 비용과 질 관리를 총
장 경쟁을 촉진하고 의료기관 간 혁신을 유도한다. 괄하는 조직으로서, 책임 있는 의료 제공과 경쟁 기
AHEAD 모델에는 주 정부, 일차의료기관, 병 반 시장 구조를 구축하는 데 기여한다.
원, 지리 기반 책임기관(Geo Entities) 등 네 가지 CMS는 2025년 9월 AHEAD 모델의 정책과 운
주요 참여자가 포함된다. 참여 주는 모델 운영의 핵 영을 일부 조정했으며, 이 변경사항은 2026년부터
심 주체로서 전체 주 또는 일부 지역 단위로 모델을 모든 코호트에 적용될 예정이다. 이러한 조정은 선
시행할 수 있으며, 의료비 억제 목표 및 주민 전체 택과 경쟁을 강화하고 예방 중심 정책을 확대하여
대상의 품질 목표 달성에 대한 책임을 진다. 일차의 참여 주가 의료비 관리 목표를 더욱 효율적으로 달
료기관은 Primary Care AHEAD 또는 Geo 성할 수 있도록 하기 위한 목적을 가지고 있다.
AHEAD를 통해 참여하며 예방 중심 의료와 케어 조
정을 강화하는 구조를 운영해야 한다. 병원은 총액 출처: 미국 CMS 홈페이지
예산을 통해 안정적인 재정을 확보하게 되며, 질 성 https://www.cms.gov/priorities/innovation/innovation-
models/ahead
과에 따라 보상이 조정되는 구조에 따라 Geo
2025년 Vol.23 No.4 69
