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title: "제5장. 종합 및 제언"
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year: 2025
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category: "chapter"
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topics: ["regional-healthcare", "health-insurance"]
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# 제5장. 종합 및 제언

> [!CAUTION] 기계 추출 파일럿입니다. 표·그림·문서 경계를 원본 PDF와 대조해야 합니다.
> 원문의 필자 개인 견해 고지가 있는 경우 기관의 공식 견해로 해석하지 않습니다.

## 출처

- 발간물: 간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
- PDF 물리 페이지: 127-146
- 원본 파일: `rihp-research-report-2025-07.pdf`
- RIHP 게시물: [https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=research_report&wr_id=382](https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=research_report&wr_id=382)
- RIHP PDF: [https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=research_report&wr_id=382&no=1](https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=research_report&wr_id=382&no=1)

## 정규화 본문

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### PDF p.127

제5장 종합 및 제언
제1절 주요 결과 고찰
1. 예측모형
1) 모형 구축
본 연구의 비용추계는 ‘총비용 = 적용 인구수 × 1인당 입내원일수 × 일당입원료’
라는 진료비 항등식에 근거하여, 국민건강보험공단 국민건강정보 DB를 활용해 입원일
수를 예측하고 이에 일당입원료와 장래 인구전망을 결합하는 구조로 설계되었다. 특히
1인당 기대 입원일수는 2019년 기준의 공변량 구성비(소득, 장애중증도, CCI, 수술여
부, 권역)를 가중치로 반영하여 셀의 실제 구성을 최대한 재현하도록 하였다.
예측모형 선택에서는 가산자료의 과산포와 영과잉을 정밀하게 처리하는지가 핵심이
었다. 실제 자료에서 간호간병 비이용(0일) 비율은 98.95%로, 포아송 가정에서 기대되
는 0 비율(평균 0.123일 기준 88.41%)을 크게 상회하였다. 포아송 회귀의 분산 추정
치는 13.33으로 등분산 가정이 기각되었고, 음이항(NB)과 영과잉 포아송(ZIP)으로도
과산포가 잔존하였다. 반면 영과잉 음이항(ZINB)은 분산 추정치 1.09, AIC 811,931
로 후보군 중 최적 적합을 보이며 영과잉과 과산포를 동시에 설명하였다. 이는 간호간
병 이용의 ‘이용 여부’와 ‘이용 강도(일수)’를 서로 다른 확률과 과정으로 분리하여 설
명할 필요가 있음을 시사한다.
ZINB 모형의 외부예측력 점검에서는 공급요인(간호사･간호조무사･병상 밀도)을 이
항･가산 요소 양측에 포함한 모형이 2020-2023년 평균절대백분율오차(MAPE) 15%로
가장 낮았고, 2023년 오차도 -74만여 일로 다른 모형 대비 현저히 작았다. 즉, 공급
요인은 간호간병의 이용 여부와 이용 강도 모두에 의미 있게 관여하며, 이를 배제하거
나 어느 한쪽에만 반영할 경우 시계열 예측오차가 커지는 것으로 나타났다.
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### PDF p.128

간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
2) 모형 계수
예측모형 계수는 이항요소에서 오즈비(OR), 가산요소에서 발생률비(IRR)로 제시되
며, 각각 이용가능성과 예상 입원일수에 미치는 영향을 나타낸다. 같은 변수라도 각 요
소에 투입되면 효과가 다르게 나타날 수 있다. 특히 이항요소는 간호간병을 전혀 이용
하지 않을 오즈를 예측하는데, 이 결과를 통해 간호간병에 대한 접근성 또는 진입장벽
의 결정요인을 확인할 수 있다. 또한 가산요소는 일단 간호간병을 이용하기로 결정된
환자 집단 내에서 입원일수가 얼마나 될지를 예측하며, 이를 통해 간호간병의 이용 강
도 또는 자원 소모량의 결정요인을 확인할 수 있다.
성별의 경우 여성은 남성보다 간호간병을 다소 더 많이 이용하고, 일단 이용하면 더
오래 입원하는 경향이 나타났다. 이는 통계적으로 여성의 만성질환 유병률과 1인당 평
균 만성질환 수가 남성보다 많아, 의료 및 돌봄 서비스에 대한 근본적인 필요도가 더
높기 때문일 수 있다.154) 또한 전통적으로 여성이 가족 내 주된 돌봄 제공자 역할을
수행해 왔고, 이 때문에 정작 여성이 아플 때는 자신을 돌봐줄 가족 내 인적 자원이
부족한 상황에 놓일 가능성이 남성보다 크기 때문인 것으로 보인다. 또한 퇴원 후 돌
봄 계획이 불확실한 경우, 환자는 의료적 필요가 감소했음에도 퇴원을 미루는 경향을
보일 수 있다.
연령은 높을수록 간호간병 이용가능성이 증가하였고, 특히 80대 이상 고령 환자는
40대 미만에 비해 간호간병을 현저히 더 많이 이용하는 것으로 나타났다. 이는 간병
필요도가 주로 고령층에서 높기 때문에 의료기관에서 이들을 중심으로 간호간병을 제
공해왔음을 보여준다. 또한 고령일수록 예상 입원일수가 긴 것으로 나타났다. 특히 80
대 이상의 입원일수는 40대 미만의 약 2.21배에 달했다. 이는 고령 환자들이 회복 속
도가 느리고, 퇴원 후 돌봄시설 부족 등에 기인한 것으로 판단된다. 이러한 결과는 인
구고령화로 향후 간호간병 총입원일수가 구조적으로 늘어날 수 있음을 시사한다.
소득수준에서는 경제적 수준이 높을수록 간호간병을 덜 이용하고 예상 입원일수도 짧
아지는 것으로 나타났다. 이는 비교적 소득이 높은 환자들이 개인 간병인 고용, 가족의
154) 김창훈, 유원섭. 만성질환 이환 수가 의료이용에 미치는 영향. 제3회 한국의료패널 학술대회
연제집, 2011;213-220.
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### PDF p.129

제5장 종합 및 제언
유급 휴가 사용, 또는 더 나은 주거 환경 등 공적 서비스에 의존하지 않아도 되는 다양
한 사적 대안을 가지고 있음을 시사한다. 반면, 저소득 환자들은 상대적으로 저렴한 간
호간병에 의존도가 높고, 일단 입원하면 주거 환경, 돌봐줄 가족의 부재, 지역사회 서비
스에 대한 정보 및 비용 부담 능력 부족 등으로 퇴원이 지연되는 것으로 해석할 수 있
다. 실제 소득 등 사회경제적 요인이 간호간병 이용 접근성에 유의한 영향을 미쳐 일부
계층에서 서비스 이용이 제한되거나 과다하게 이용될 수 있음이 지적된 바 있다.155)
권역에서는 수도권 대비 모든 비수도권 지역 환자들의 간호간병 이용가능성은 유의
하게 낮았고, 특히 제주권과 호남권에서 이러한 경향이 두드러졌다. 이는 비수도권 지
역의 공급자원 부족이나 접근성 등이 진입장벽으로 작용하고 있음을 시사한다. 하지만
일단 입원한 환자의 예상 입원일수는 모든 비수도권에서 수도권보다 길게 나타났다.
이는 퇴원 후 환자를 의뢰할 회복기 병원이나 재활 병원, 장기요양기관의 수가 부족하
거나 질이 낮아 환자들이 급성기 병원에서 퇴원하지 못하고 장기 체류하는 현상이 발
생하고 있는 것으로 해석된다.
장애중증도에서는 비장애인에 비해 경증장애인이 간호간병을 더 이용하였고, 중증장
애인은 약간 덜 이용하였다. 경증 장애의 경우 스스로 일상생활이 어느 정도 가능해
가족 돌봄을 선택하는 사례가 많을 수 있고, 중증 장애의 경우 오히려 서비스 우선 대
상임에도 불구하고 병원에서 업무부담 등을 이유로 입원을 꺼리는 경우가 일부 존재하
는 것으로 해석된다. 실제로 간호간병 병동이 경증 환자 위주로 운영되어 중증 장애인
은 오히려 배제되는 현실이 여러 차례 지적되어 왔고, 이를 개선하고자 중증 장애 환
자에 간호간병을 우선 제공하도록 법령 개정이 추진되고 있다.156) 한편 장애 환자가
간호간병을 이용하게 되면 입원일수는 비장애인보다 크게 늘어났다. 경증장애인의 예
상 입원일수는 비장애인보다 약 32.2% 길었고, 중증장애인은 무려 98.3% 길어 거의
2배에 달했다. 결국 장애환자는 중증도에 따라 이용 접근성에 차이를 보이지만, 일단
이용하면 장기입원으로 이어지는 양상으로, 의료적 욕구는 크나 서비스 접근이 원활하
155) 유지연, 김진현. 간병유형의 결정요인과 간호간병통합서비스가 과부담의료비에 미치는 영향.
사회보장연구 2024;40(2):163-191.
156) 김승직 기자. “장애･중증 환자 간호간병통합서비스 우선 제공법 등장.” 메디칼타임즈, 2025년
9월 18일. https://www.medicaltimes.com/Main/News/NewsView.html?ID=1165309
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### PDF p.130

간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
지 못한 취약계층임을 보여준다.
수술여부에서는 수술 환자의 간호간병 이용가능성이 크게 높았다. 이는 수술 직후
환자는 전문 간병의 필요성이 매우 높아, 의료기관에서 간호간병 병동으로의 전실을
적극 고려하기 때문으로 볼 수 있다. 다만, 본 분석의 수술 여부는 해당 연도 중 한
번이라도 수술을 받은 경우를 포괄하기 때문에, 실제로는 수술 후 중환자실이나 외과
계 일반병동에서 관리되어 간호간병 병동으로 전환되지 않은 환자들도 상당수 포함되
어 있다. 그럼에도 불구하고 간호간병을 이용한 수술환자의 입원일수는 비수술환자보
다 51.7% 길었다. 이는 수술을 받을 만큼 상태가 취약한 환자군에서는 간호간병 필요
도가 높아 입원기간도 길어지는 것으로, 간호간병에서 특히 집중 관리가 필요한 집단
임을 보여준다.
동반질환지수(CCI)에서는 CCI 점수가 클수록 간호간병 이용가능성이 증가하였다.
여러 질병이 복합된 환자일수록 간병 필요가 크기 때문에 병원이 이들을 간호간병 대
상자로 우선 고려한 결과로 해석된다. 또한, CCI 점수가 클수록 예상 입원일수도 증가
하였다. 0점에 비해 1점은 16.2%, 2점은 39.2%, 3점 이상은 83.3% 길었다. 이는 환
자의 질병이 복잡할수록 입원 후 치료와 간병에 더 오랜 시간이 소요됨을 보여준다.
앞서 연령, 소득, 장애 등과 마찬가지로 건강취약 집단에서 간호간병 장기이용이 두드
러지며, 이는 간호간병 총입원일수 증가의 주요 요인이라 할 수 있다.
입원연도에서는 해가 지날수록 간호간병 이용가능성이 꾸준히 증가하는 추세가 나타
났다. 이는 제도 도입 초기의 낮은 인지도에서 시작하여 점차 제도의 장점이 알려지고,
사회적 수용성이 높아졌기 때문으로 해석된다. 이와 함께, 연간 예상 입원일수도 2.9%
씩 증가하는 경향을 보였다. 이는 간호간병 병동이 간병 요구도가 높은 환자들을 더
수용하고 있음을 보여준다. 또한 예측모형에서는 병상･인력 등 공급요인을 함께 통제
하였으므로, 연도 효과는 공급 증가 외의 변화를 반영한 결과로 이해할 수 있다.
간호사 밀도는 간호간병통합서비스를 제공하는 의료기관의 전체 간호사 수를 해당
권역의 인구로 나누어 산출한 지표이다. 분석 결과, 간호사 밀도가 커질수록 간호간병
이용가능성은 낮아졌다. 간호사 밀도가 높은 지역에서는 간호간병 병동 외에도 간호관
리료 차등제 상위등급 병동, 특수･전문병상 등의 대안이 존재하여 간호간병에 대한 의
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### PDF p.131

제5장 종합 및 제언
존도가 낮을 가능성이 있다. 이러한 병동은 간호인력 확보수준이 높아 간호간병 병동
에 준하는 수준의 간호를 제공할 수 있다. 따라서 환자나 의료진 입장에서는 간호간병
병동으로 전동할 필요성을 덜 느낄 수 있다. 또한, 간호사 밀도가 높은 도시 지역은
상대적으로 사적 간병인을 확보가 비교적 용이해 일부 환자에서 이를 대신 선택할 여
지도 있다. 한편, 간호사 밀도는 예상 입원일수에는 통계적으로 유의한 영향을 미치지
않았다. 이는 간호간병 병동에 적용되는 법정 인력기준을 준수하여 기관 간 간호 서비
스의 질적 수준이 표준화되기 때문으로 해석된다. 「의료법 시행규칙 제1조의4 제3항」
에 따르면, 간호사 1인당 환자 수는 상급종합병원 1:7 이하, 종합병원 1:12 이하, 병
원 1:16 이하 등으로 명시하고 있다. 이처럼 지역의 전반적인 간호사 밀도와 관계없
이, 간호간병 병동으로 지정되면 병동 내 간호 서비스의 질적 수준이 일정하게 유지될
만큼의 인력이 확보된 결과로 보인다.
간호조무사 밀도가 증가할수록 간호간병 이용가능성은 낮아지고, 예상 입원일수는
길어지는 경향을 보였다. 이는 간호조무사 밀도가 해당 권역 내 의료기관들의 평균적
인 특성을 반영하기 때문으로 보인다. 간호조무사 밀도가 높은 지역은 상대적으로 재
활병원 또는 중소병원들이 간호간병에 더 많이 참여하고 있을 가능성이 높다. 이러한
의료기관은 모든 급성기 환자를 대상으로 하기보다는, 회복기나 장기적 관리가 필요한
환자를 주로 담당하는 경향이 있다. 따라서 전체 인구 대비 이용률은 낮게 나타나고,
일단 서비스를 이용하는 환자들은 본질적으로 더 긴 입원 기간을 필요로 하는 특성을
가지고 있을 수 있다.
병상 밀도는 증가할수록 간호간병 이용가능성은 높아지는 것으로 나타났다. 이는 병
상이라는 물리적 자원의 가용성이 서비스 접근성에 긍정적인 영향을 미침을 보여준다.
즉, 병상 공급이 충분할수록 환자들이 필요한 시점에 서비스를 이용할 기회가 늘어남
을 시사한다. 반면, 병상 밀도가 높을수록 입원일수는 짧아지는 경향이 관찰되었으나,
이는 통계적으로 유의한 수준에는 미치지 못했다(p=0.0573). 이는 병상 자원이 풍부한
지역의 높은 병상 회전율 등 운영효율의 가능성을 시사할 수 있으나, 통계적 유의성
부족은 입원 기간을 결정하는 데 있어 병상 공급량 자체보다는 환자의 임상적 상태나
다른 요인들이 더 결정적인 역할을 할 가능성이 높음을 의미한다.
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### PDF p.132

간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
2. 시나리오 비교
간호간병 비용추계를 위해 다양한 시나리오를 검토하였고, 그 중 총입원일수를 기준
으로 최대･중위･최소 3가지 대표 시나리오를 선정하였다. 최대 시나리오는 공급요인
(병상･간호사･간호조무사 밀도) 전체를 2024-2030년 기간 연 5% 확대하고, 입원료
인상에 대해서는 2020-2023년 기간 병원급 환산지수의 연평균 상승률인 1.51%를 적
용한 결과이다. 중위 시나리오는 공급요인을 별도로 확대하지 않고 2023년 수준으로
유지하면서 입원료를 보수적으로 인상(1.42%)한 결과이다. 최소 시나리오는 간호사 및
간호조무사 밀도를 2024-2030년 기간 연 5% 확대하고 입원료를 2023년 수준으로
유지한 결과이다.
간호간병에 대한 지출이 건강보험 재정에 미치는 부담을 확인하기 위해, 시나리오별
보험자부담금과 동일 연도의 건강보험 수입을 비교한 재정부담 비율 지표를 활용하였
다. 재정부담 비율이 100%를 넘으면 간호간병에 대한 지출이 그 해 건강보험 수입을
초과함을 뜻한다. 비용추계 결과, 각 시나리오에서 이 비율이 100%를 넘는 시점은 최
대･중위･최소 각 2038년, 2041년, 2046년으로 나타났다.
본 연구의 결과는 아무리 보수적인 시나리오라도 2050년 이전에 간호간병 비용이
건강보험 수입을 넘어선다는 것을 보여준다. 초기 몇 년간은 간호간병 지출이 전체 수
입의 일부에 불과하지만, 인구 고령화와 서비스 확대로 지출 증가 속도가 수입 증가를
앞질러 결국 지출곡선이 수입곡선을 추월하게 되는 것이다. 이는 현재의 보험료 수입
구조로는 미래 간호간병 수요 증가를 감당할 수 없다는 경고로 해석할 수 있다. 한편
간호간병을 차치하고서라도 건강보험은 2024년 적자 전환 후 2028년부터 준비금 소
진이 예상되고, 2032년의 누적 적자액은 61.6조 원에 달할 것으로 전망된다.157) 이런
상황에서 간호간병 지출까지 급증한다면 건강보험 재정위기를 가속화할 우려가 있다.
157) 임슬기. 2023~2032년 건강보험 재정전망 (현안보고서). 국회예산정책처. 2023.
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### PDF p.133

제5장 종합 및 제언
3. 주요국 제도
1) 수가 체계
미국 Medicare는 급성기 병원 입원에 대해 간호 인건비가 포함된 DRG 포괄정액제를
적용한다. 이러한 구조는 병원이 비용을 최소화하여 운영 효율성을 높이도록 하는 재
정적 유인을 제공한다. 하지만 이 방식은 간호 비용을 수가 체계상 '보이지 않는' 항목
으로 만든다. 즉, 간호는 직접적인 보상을 받는 서비스가 아니라, 내부적으로 통제하고
절감해야 할 비용으로 인식할 위험이 있다. 병원의 이익은 고정된 DRG 수입에서 간
호 인건비와 같은 변동 비용을 뺀 값으로 결정되므로, 수익을 극대화하는 직접적인 방
법은 간호 인력의 수나 숙련도를 낮추는 것이다. 이는 구조적으로 간호에 대한 과소투
자를 유발하여 간호의 질이 저하될 수 있는 잠재적 위험을 내포한다.
독일에서는 DRG 도입 이후 병원들이 비용 효율화를 위해 간호 인력을 감축하는 현
상이 나타났다. 이러한 문제를 해결하기 위해 「간호인력 강화법(Nursing Staff
Empowerment Act)」이 2018년 12월 제정되어 2019년에 시행되었고, 2020년부터
간호 인건비를 G-DRG 체계에서 완전히 분리하고 실제 투입된 비용 전액을 질병금고
(보험자)가 별도로 보상하는 aG-DRG 시스템으로 전환하였다. 이러한 제도 개편은 간호
인건비를 '보이지 않는 비용'에서 '가시적이고 보호받는 예산'으로 전환하려는 정책적
의도에 기반한다. 간호 비용을 DRG의 효율성 압박에서 분리함으로써, 병원이 간호 인
력을 감축할 재정적 유인을 근본적으로 차단하였다. 또한 병원이 간호 인력에 투입한
실제 비용은 전액 보상되므로, 적정 인력 확보에 따른 재정적 불이익이 사라졌다. 나아
가 PPR(환자-간호인력 비율) 및 PKMS(간호 복잡도 점수) 등 환자 중증도 및 간호요
구도 평가 도구를 보상체계와 연계함으로써, 예산 제약이 아닌 환자 상태에 기반한 인
력 배치를 유도하고 있다.
일본의 '입원기본료'는 1일당 정액 포괄수가 형태를 띠지만, 상위 등급의 높은 수가
를 청구하기 위해서는 엄격한 간호사 및 간호보조자 배치 기준(예: 최상위 급성기 일반
입원료 1의 7:1 간호사 배치 기준)과 환자 중증도 요건을 충족해야 한다. 이 모델은
독일처럼 비용을 직접 분리하지는 않지만, 강력한 규제와 인센티브를 통해 유사한 정
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<a id="page-134"></a>

### PDF p.134

간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
책 목표를 달성한다. 즉, 간호 인력에 대한 투자는 비용 절감의 대상이 아니라, 더 높
은 수입을 얻기 위한 필수적인 전제 조건이 된다. 이는 '조건부 가시성'을 창출하는 효
과를 낳는다. 일본 병원이 최상위 등급의 입원기본료를 통해 수입을 극대화하려면, 대
규모 간호 인력에 대한 투자는 최소화해야 할 비용이 아니라 최상위 수입원에 접근하
기 위한 필수적인 전략적 투자가 되는 것이다.
2) 간병인력 운영
미국은 RN(등록간호사), LPN/LVN(실무간호사), CNA(간호조무사), PCT(환자간호기
술자) 등 명확히 역할이 구분되는 다층적 인력풀을 활용한다. CNA는 RN의 지도하에
목욕, 식사, 이동 등 환자의 일상생활 지원(ADLs)을 전담한다. PCT는 채혈, 심전도
등 추가적인 기술적 업무를 수행하며 간호팀을 보조한다. 각 역할은 별도의 교육, 훈
련, 자격 또는 면허 제도를 통해 전문성이 관리된다. 이는 병원이 특정 기술 수요에
맞춰 인력을 유연하게 고용하고 조합할 수 있게 하는 배경이 된다.
일본은 간호사(看護師), 준간호사(准看護師), 간호보조자(看護補助者) 등으로 구성된 다
층적 협업 구조를 갖추고 있다. 간호사는 독립적인 판단하에 전문 간호를 수행하며, 준
간호사는 간호사의 지시하에 간호 업무를 보조한다. 간호조보자는 간호사의 지시하에
비의료적인 생활 지원 업무를 수행하며, 의료 행위에는 관여하지 않는다. 특히 주목할
점은 '간호보조 체제 충실 가산' 제도이다. 이 제도는 단순히 보조 인력을 많이 배치하
는 것을 넘어, 경력 3년 이상의 숙련된 보조 인력을 50% 이상 배치하고, 간호관리자
와 간호팀 전체가 체계적인 교육을 이수하는 등 보조 인력의 질에 근거하여 추가적인
수가를 제공한다. 일본은 이와 같은 재정적 인센티브를 통해 안정적이고 숙련된 보조
인력 집단을 육성하고 유지하도록 장려한다.
반면 독일은 병원 내 간호조무사 활용 비율이 상대적으로 낮고, 전문 간호사 중심의
직접 간호체계를 유지하고 있다. 전문 교육을 이수한 간호사가 환자 직접 간호를 포함
한 광범위한 임상 및 관리 업무를 수행하며, 인력 간 역할 구분은 간호조무사가 수행
할 수 없는 금지 업무 범위를 명시하는 방식으로 관리된다. 이러한 전문 간호사 중심
모델은 모든 간호서비스가 숙련된 전문 인력에 의해 제공된다는 점에서 높은 수준의
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<a id="page-135"></a>

### PDF p.135

제5장 종합 및 제언
기본 품질을 보장할 수 있다. 그러나 간호사가 위임 가능한 단순 업무까지 수행해야
하는 구조로 인해 업무 효율성이 저하될 수 있으며, 이를 보완할 보조 인력의 규모가
작기 때문에 간호 인력 부족 문제를 심화시킬 위험도 존재한다.
3) 입원일수 관리
일본은 퇴원 유도 인센티브를 활용하여 급성기 병상의 입원일수를 관리하고 있다.
일본의 입원기본료는 병동의 평균 입원일수에 영향을 미치는데, 일례로 가장 높은 수
가 등급인 '급성기 일반 입원료 1'을 청구하기 위해서는 병동의 평균 입원일수가
2024년 개정 기준 16일 이내여야 한다는 기준을 충족해야 한다. 이 기준을 초과하면
병원은 훨씬 낮은 등급의 수가를 청구해야 하므로 환자당 수입이 급격히 감소하게 된
다. 이는 병원의 재정적 이익과 '불필요한 급성기 장기입원 억제'라는 정책 목표를 직
접적으로 일치시키는 효과적인 방식이다. 즉, 급성기 병상은 단기 집중 치료에만 활용
하고, 이후에는 회복기 병원이나 지역사회 돌봄(개호보험)으로 신속히 환자를 이동시켜
고비용 자원의 비효율적 점유를 막도록 설계된 것이다.
미국에서는 재원기간별 추가 비용을 부담하게 함으로써 급성기 병상에서의 장기입원을
억제하는 장치를 마련하고 있다. 입원 첫날부터 60일까지는 입원당 공제액(deductible)
$1,676만 부담하고 추가 본인부담률(coinsurance)이 없으며, 61일부터 90일까지는
하루 $419, 91일부터 150일까지는 하루 $838를 추가적으로 지불하게 하여 환자로
하여금 재정적 부담을 갖게 한다. 이와 함께 퇴원 후 Medicare에서 방문간호와 물리･
작업치료의 전액 보장, 의료장비비 상당 부분 보장 등 대책을 마련하고 있다. 이는 환
자가 급성기 병상에서 퇴원을 유보하지 않도록 돕는 장치로 볼 수 있다.
독일은 의료 서비스(질병보험 재원)와 장기요양 서비스(장기요양보험 재원)를 명확히
구분하여 운영하고 있다. 급성기 병원에서 환자의 의학적 치료가 종료되어 환자의 주
된 필요가 돌봄으로 전환되면 퇴원(연계)관리(Entlassmanagement)에 따라 환자는 이
후 돌봄 경로로 연계된다. 이 과정에서 단기적으로 질병보험이 가정간호나 단기요양
등을 지원할 수 있으며, 지속적인 돌봄이 필요한 경우 장기요양보험의 급여가 적용된
다. 이에 따라 병원은 재정 손실을 방지하고 적정 자원배치를 달성하기 위해 장기요양
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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
보험이 적용되는 요양시설 또는 재가 돌봄으로의 체계적 연계･퇴원을 수행하며, 잘 갖
춰진 장기요양 시스템이 이러한 전환을 뒷받침한다.
4) 퇴원 후 연계
독일과 일본은 모두 발달된 장기요양보험(독일 수발보험, 일본 개호보험)을 운영하고
있다. 특히 독일은 가족 간병인을 위한 유급 휴가(Pflegezeit), 현금 급여, 상담 및 교
육 프로그램 등 직접적인 지원 제도를 활발히 운영하고 있는데, 이는 급성기에서의 적
기 퇴원을 결정하게 하는 유인책으로 볼 수 있다.
반면, 미국은 장기요양보험 대신 비공식 간병 인력을 지원하기 위한 정책을 개발했
다. 특히 CARE Act는 환자 퇴원 시 병원이 가족 간병인을 공식적으로 지정하고, 필
요한 간호 및 의료기기 사용법에 대해 교육하는 것을 법적으로 의무화한다. 2024년에
재상정된 법안인 Credit for Caring Act는 간병에 소요되는 비용에 대해 세액 공제를
제공하여 재정적 부담을 완화하고자 하였다. 또한 PACE(Program of All-Inclusive
Care for the Elderly) 프로그램은 허약한 노인을 위한 의료, 재활, 복지, 운송 서비
스를 단일 조직이 통합적으로 제공하는 모델로, 가족 간병인의 부담을 크게 감소시키
는 효과가 입증되었다.
5) 고령화 대응
독일은 고령화에 따른 재정 부담에 대비하기 위해 2015년 이후 보험료율을 인상하
여 ‘간병준비기금(Pflegevorsorgefonds)’을 별도로 조성하고 있다. 이는 미래 시점의
재정 충격을 완화하기 위해 미리 재원을 비축하는 적립 방식의 접근이다. 또한, 자녀가
없는 23세 이상 근로자에게 추가 보험료를 부과하는 제도는 세대 간 연대와 더불어
장기적인 재정 기반을 강화하려는 정책적 의지를 보여준다.
일본은 별도의 기금을 조성하기보다는, 기존 시스템 내에서 지출 효율성을 극대화하
는 방식을 활용하고 있다. 앞서 살펴본 평균 입원일수와 수가를 강력하게 연동하는 정
책이 대표적이다. 또한 2015년부터 추진된 병상구조 개혁은 급성기, 회복기, 만성기
병상의 기능을 명확히 재편하여, 환자들이 불필요하게 고비용 급성기 병상에 장기 입
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제5장 종합 및 제언
원하는 구조를 막고 의료비 지출을 통제하는 접근 방법이다.
미국은 재가 및 지역사회 기반 서비스(Home and Community-Based Services,
HCBS)의 비중을 확대하여, 고비용의 시설 입소를 줄이는 '비용 전환' 방식을 활용하였
다. 특히 2021년 미국구조계획법(ARPA)을 통해 HCBS에 대한 연방정부의 재정 지원
(FMAP)을 한시적으로 인상한 것은 이러한 정책 방향을 가속화하기 위한 조치였다. 이
는 고령화에 대비하여 기존 의료비 지출의 대상과 방식을 더 비용효과적인 방향으로
바꾸는 전략이다.
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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
제2절 시사점 및 제언
1. 급성기 병상 효율화
예측모형의 가산요소 분석 결과에서는 고령층, 저소득층, 비수도권 환자의 예상 입
원일수가 타 집단과 비교하여 유의하게 증가하였다. 예측모형에는 환자의 주요 임상적
중증도 지표인 CCI와 수술 여부를 이미 통제 변수로 포함하여 의학적 요인의 영향을
고려하였다. 그럼에도 연령, 소득, 권역 변수가 입원일수에 미치는 영향이 여전히 통계
적으로 유의미하게 나타났다는 사실은, 단순한 의학적 필요도만으로는 설명되지 않는
다른 요인들에 의해 입원일수가 상당 부분 영향을 받고 있음을 시사한다.
이는 고찰에서 지적된 바와 같이, 퇴원 후 인프라 부족 및 주거/돌봄 공백 등 비의
료적 요인이 퇴원을 지연시키는 핵심 변수로 작용하고 있음을 보여준다. 즉, 고비용 급
성기 병상이 의학적 치료가 종결된 환자를 퇴원시키지 못하고 급성기 이후의 돌봄 및
요양 기능을 떠안는 구조적 비효율이 발생하고 있는 것이다. 또한 한국은 불필요한 장
기 입원을 억제하기 위해 입원 16일째부터 입원료를 차감하는 ‘입원료 체감제’를 시행
하고 있다. 그러나 본 연구의 분석 결과 확인된 재원일수 증가 추세는, 퇴원 후 돌봄
대안이 부재한 상황에서 이러한 금전적 페널티만으로는 급성기 병상의 효율적 회전을
유도하는 데 구조적인 한계가 있음을 실증한다. 이에 따라 건강보험은 의학적 치료가
종결된 환자의 돌봄 수요까지 급성기 수가로 지불하는 비효율이 발생하며, 그 부담이
건강보험 재정에 전가되고 있다.
따라서 건강보험 재정의 지속가능성 제고를 위해서는 급성기 병상이 본연의 치료 기
능에 집중할 수 있는 구조적 여건을 마련하고, 치료가 종결된 환자는 적절한 돌봄 단
계로 원활히 이행할 수 있도록 서비스 연계 구조를 개선해야 한다. 이를 위해 독일의
의료-요양 기능 분리 원칙을 참고하여, 현행 간호간병 병동 유형(통합일반병동·통합재
활병동·중증환자 전담병실) 구분을 전제로, 급성기 치료가 종결된 환자를 즉각 수용할
회복기 병원, 재활병원, 지역사회 돌봄 및 장기요양시설 인프라 확충을 정부가 선행해
야 한다. 동시에 급성기 병원이 이들 환자를 안심하고 적시에 전원시킬 수 있도록 건
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제5장 종합 및 제언
강보험과 장기요양보험 간의 수가 연계 및 의뢰-회송 체계를 명확히 구축해야 한다.
이를 통해 환자의 상태에 맞는 최적의 장소에서 서비스를 제공하고, 고비용 급성기 병
상의 비효율적 사용을 근절함으로써 재정 건전성을 확보할 수 있을 것이다.
2. 병상 총량 관리
본 연구의 시나리오 분석 결과는 병상 공급 확대가 건강보험 재정 부담을 가중시키
는 핵심 요인임을 명확히 보여준다. 특히 병상 밀도만을 연 5% 확대한 시나리오는 다
른 개별 요인 확대 시나리오보다 압도적으로 높은 누적 총입원일수를 기록했다. 이는
예측모형에서 확인된 바와 같이, 병상 공급 확대가 서비스의 접근성(이용 확률)은 유의
하게 높이지만, 정작 재원일수 단축과 같은 운영 효율성 개선에는 통계적으로 유의한
영향을 미치지 못하기 때문이다. 즉, 기능적 고려 없는 단순한 물리적 공급 확대는 ‘효
율성이 수반되지 않은 비용 급증’을 초래할 위험이 크다.
따라서 간호간병통합서비스의 재정 지속가능성 확보를 위해, 간호간병 병상의 무조
건적인 양적 팽창이 아닌 ‘기능 중심의 총량 관리’로 패러다임을 전환해야 한다. 이를
위해 일본의 병상총량제 도입 사례를 참고하여 병상의 기능을 구분하고, 기존 급성기
병상을 병상수급계획에 따라 회복기 병상으로 기능을 전환하도록 유도해야 한다.158)
이는 앞서 언급한 제언(급성기 병상 효율화)과 연계하여, 급성기 이후 인프라를 효율적
으로 확충할 수 있는 방안이다. 더 나아가서는 현행 병원의 입원서비스 중심에서 벗어
나, 지역사회 연계 돌봄을 강화하여 불필요한 장기 입원을 줄이고 의료 자원의 효율적
배분을 도모해야 한다.
3. 수가구조 개선
예측모형 분석 결과, 간호간병통합서비스 운영의 비효율성이 총진료비 상승에 큰 영
향을 미치고 있음을 알 수 있다. 특히, CCI 3점 이상 환자와 중증장애인 등 고위험
158) 이얼, 이정찬, 강주현, 박정훈, 우봉식. 병상수급 관리제도에 관한 연구. 의료정책연구원. 2024.
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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
환자군의 입원일수가 다른 환자들에 비해 약 2배 가까이 길어지는 현상이 비용 증가의
주된 원인 중 하나이다. 일반적으로 이러한 중증 환자들의 입원일수를 효과적으로 관
리하기 위해서는 합병증 예방, 조기 회복 촉진 등을 위한 집중적인 간호 서비스 투입
이 중요하며, 이는 적정 간호 인력 확보를 통해 가능하다. 즉, 적절한 간호 인력 투자
는 환자 치료 성과를 높이고 입원일수를 단축시켜 운영 효율화를 달성하는 핵심 기전
이 된다.
그러나 ZINB 모형의 '간호사 밀도' 계수가 입원일수 단축에 유의한 영향을 미치지
못했다는 결과는, 현행 인력배치 등급 연동 구조가 작동하고 있음에도 불구하고, 병원
들이 고위험 환자 관리를 위해 등급 기준을 상회하는 추가적인 인력을 투입할 유인이
부족함을 시사한다. 고찰에서 확인된 바와 같이, 병원들은 공단의 모니터링 하에 기본
적인 인력배치 등급은 준수하고 있으나, 고위험 환자의 재원일수 단축이라는 ‘운영 효
율화 성과’를 달성하기 위해 추가적인 투자를 감행하기에는 여전히 재정적 제약이 따
른다.
이러한 상황의 근본 원인은 현행 간호간병통합서비스 병동 입원료가 고위험 환자의
재원일수 단축과 같은 효율화 성과를 충분히 보상하지 못하는 구조적 경직성에 있다.
현행 입원료는 등급별로 정해진 비용을 포괄적으로 보상하도록 설계되어 있어, 해당
등급 내에서 고위험 환자 관리를 위해 추가 인력을 투입할 경우 그 비용은 보전되지
않고 병원의 부담으로 귀결된다. 결국, 성과와 연동되지 않은 경직된 수가 체계 자체가
병원이 효율화를 위한 추가 투자에 적극적으로 나서는 것을 가로막는 역인센티브
(Disincentive)로 작용하고 있다.
반면 시나리오 분석에서는 간호사와 간호조무사를 동시에 연 5% 확대한 경우 누적
총입원일수가 가장 낮게 나타나, 인력 확충이 실질적인 효율성을 높인다는 점이 입증
되었다. 따라서 건강보험 재정의 지속가능성을 제고하기 위해서는 독일의 ‘aG-DRG’
개편 사례를 참고하여 보상 구조를 혁신해야 한다. 구체적으로, ‘운영 효율화’를 위한
인력 투자가 ‘손실’이 되지 않도록, 간호 인력 비용을 기존 병동 입원료(기본점수)와 구
분된 별도 재원으로 분리하여 실제 투입된 비용을 보상하는 체계 도입을 검토해야 한
다. 이는 병원이 과감하게 인력에 투자하여 고위험 환자의 입원일수를 단축시키고, 결
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제5장 종합 및 제언
과적으로 총진료비 절감을 유도하는 선순환의 핵심 기전이 될 것이다.
4. 재원일수 관리체계 구축
예측모형 분석 결과, 고령층과 중증 환자군에서 입원일수가 증가하는 경향이 뚜렷하
게 확인되었다. 이는 진료비 증가와 직결되는 문제이나, 현재의 관리 기전은 제대로 작
동하지 않고 있다. 건강보험 재정의 지속가능성을 위해서는 환자의 재원일수를 효과적
으로 관리할 필요가 있다.
현재 한국은 입원 16일째부터 입원료를 90%~85%로 차감하는 ‘입원료 체감제’를 시
행하고 있다. 그러나 본 연구에서 확인된 재원일수 증가 추세는, 퇴원 후 돌봄 대안이
부재한 상황에서 이러한 수동적인 페널티 방식만으로는 병원의 적극적인 재원일수 단
축 노력을 이끌어내는 데 구조적인 한계가 있음을 시사한다.
이에 대한 대안으로 일본의 사례를 참고할 필요가 있다. 일본은 평균 재원일수 기준
을 충족하는 병원에 최상위 등급의 높은 수가를 보장함으로써, 병원의 효율적 운영이
곧 수익 증대로 이어지는 구조를 갖추고 있다.
따라서 우리나라도 병원을 압박하는 ‘감액 중심’에서 성과를 보상하는 ‘인센티브 중
심’으로 정책 패러다임을 전환해야 한다. 환자의 중증도에 맞춰 적절한 시기에 치료를
마치고 조기 퇴원을 유도하여 병상 회전율을 높인 경우, 이에 대해 수가를 가산하는
‘조기 퇴원 인센티브’를 도입해야 한다. 이는 병원이 자율적으로 진료 효율성을 높이도
록 동기를 부여하고, 노력한 만큼 정당하게 보상받는 합리적인 진료 환경을 조성하는
길이 될 것이다.
5. 대상자 선정 기준 고도화
예측모형의 이항요소 분석 결과는 현재 간호간병통합서비스 대상자 선정이 의학적
필요도와 항상 일치하지 않을 수 있음을 시사한다. CCI 고점수 환자는 간병 필요가
커 우선적 고려 대상이 되어 이용가능성이 증가했지만, 동일하게 간병 필요도가 높은
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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
중증장애인은 병원의 업무 부담 등을 이유로 오히려 이용이 배제되는 역설적 현상이
나타났다. 또한 저소득층은 사적 대안 부족으로 서비스 의존도가 높게 나타나는 반면,
고소득층은 이용률이 낮은 경향을 보였다.
이러한 결과는 현재 대상자 선정이 주치의 판단 및 환자(보호자)의 동의에 상당 부
분 의존하고 있어, 실제 간병 필요도보다는 병원 운영상의 판단이나 환자의 사회경제
적 요인이 개입할 여지가 큼을 보여준다. 객관적으로 표준화된 세부 선정 기준이 미비
한 상태에서 병원이 업무 부담이 적은 경증 환자를 선호하는 선별 현상이 발생할 경
우, 정작 서비스가 절실한 중증 환자는 혜택을 받지 못하는 형평성 문제가 야기될 수
있다.
따라서 건강보험 재정의 효율적 사용과 서비스 형평성 제고를 위해, 간병 필요도 중
심의 객관적이고 표준화된 서비스 대상자 선정 기준을 마련하고 적용해야 한다. 첫째,
환자의 임상적 상태와 간병 요구 수준을 정량적으로 판정할 수 있는 '간병 필요도 평
가 도구'를 개발하여 임상 현장에 도입해야 한다. 둘째, 이 평가 결과에 따라 간병 필
요도가 높은 환자에게 서비스를 우선 배정하도록 관련 고시 및 지침을 정비하고, 현장
에서 실질적으로 이행되도록 관리해야 한다. 셋째, 간병 필요도가 낮은 경증 환자에 대
해서는 급성기 병동 이용 대신, 조기 퇴원 후 지역사회 돌봄(재가 서비스, 방문간호
등)으로 연계하는 체계를 구축해야 한다. 이러한 대상자 선정 기준 고도화는 한정된 자
원을 가장 필요한 환자에게 집중하여 서비스 효과를 극대화하고, 재정 건전성을 높이
는 데 기여할 것이다.
6. 재원 다층화 추진
비용추계 시나리오 분석 결과, 최대･중위･최소 중 어느 가정이든 간호간병 지출(보
험자부담금)은 2050년 이전에 건강보험 수입을 초과하는 것으로 전망되었다. 이는 현
재의 건강보험 단일 재원 구조로는 미래의 간호간병 비용 급증을 감당할 수 없음을 보
여준다. 머지않아 건강보험의 준비금 소진이 예상되는 상황에서, 간호간병 지출 증가는
재정 위기를 가속화할 것이다. 또한 예측모형 분석에서 확인한 것처럼, 간호간병은 급
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제5장 종합 및 제언
성기 이후의 돌봄 기능까지 포괄하고 있다. 치료 목적의 건강보험 재정이 요양 성격의
비용까지 전적으로 부담하는 것은 보험 원리에 부합하지 않으며 재정적으로도 지속가
능하지 않다. 따라서 다층적 재원 조달 및 분담 체계를 설계할 필요가 있다.
이를 위해, 간병 서비스의 사회적 성격을 고려하여 정부 일반 회계(국고) 투입을 대
폭 확대하여 국가 책임을 강화해야 한다. 또한 예측모형이 시사하는 돌봄 비용에 대해
서는 노인장기요양보험 재정과의 역할 및 비용 분담 방안을 마련해야 한다. 이는 독일
이 의료와 돌봄의 재정 책임을 분담하는 원칙과도 부합한다. 이와 함께 예측모형의 결
과로 나타난 지역 간 격차 해소를 위해 지방자치단체의 재정 등을 활용한 재원 분담
가능성도 모색해야 한다. 이러한 재원 다층화는 간호간병 지출 증가로 인한 재정적 부
담을 분산시켜, 제도의 장기적 지속가능성을 확보하는 기반이 될 것이다.
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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
제3절 연구의 한계 및 향후 과제
본 연구는 국민건강정보 DB를 활용하여 ZINB 모형을 구축하고, 이를 기반으로
2050년까지 간호간병통합서비스의 이용량과 비용을 추계하였다. 이 과정에서 영과잉
및 과산포 특성을 반영하고 공급 요인의 영향을 고려하는 등 예측의 정확성을 높이고
자 노력하였으나, 다음과 같은 한계점을 지닌다.
1) 장기 예측의 불확실성
본 연구의 예측 기간(2025-2050년)은 분석에 사용된 자료 기간(2015-2019년)보다
상당히 길다. 특히, 분석 기간은 제도 도입 초기의 빠른 성장세를 반영하고 있어, 이
추세가 미래에도 동일하게 지속될 것이라는 가정에는 불확실성이 내재한다. 따라서 본
연구의 장기 예측 결과는 미래 비용의 정확한 절대 규모를 제시하기보다는, 현 추세
지속 시 예상되는 비용 증가 궤적과 재정 부담이 심화되는 시점을 가늠하는 참고자료
로 해석하는 것이 타당하다.
2) 공급 제약 조건의 미반영
예측 모형은 주로 환자 특성 등 수요 측면 요인을 중심으로 구축되었다. 이로 인해
향후 병상 확보나 간호 인력 수급 문제 등 실제 물리적인 공급 제약이 특정 시점 이후
서비스 이용량 증가를 현실적으로 제한할 가능성을 모형이 충분히 반영하지 못했을 수
있다.
3) 변수 간 상호작용 및 인과관계
간호 인력이나 병상 공급 수준이 서비스 이용에 영향을 미치지만, 반대로 서비스 이
용량 증가가 다시 공급 확대를 유도하는 양방향 관계가 존재할 수 있다. 본 모형의 계
수는 이러한 복잡한 관계 중 공급 요인이 서비스 이용과 갖는 통계적 연관성을 보여주
는 것으로 해석해야 하며, 이를 직접적인 인과관계로 단정하기는 어렵다.
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제5장 종합 및 제언
4) 비용 산정 방식의 단순화
비용 추계 시 적용한 일당 진료비 변화율(연 1.42%~1.51%)은 과거 병원급 환산지
수 인상률에 기반한 것이다. 향후 발생 가능한 수가 제도 개편, 서비스 내용 변경, 중
증도 보상 강화 등 예상치 못한 단가 변동 요인은 반영되지 않아 실제 비용과 차이가
발생할 수 있다.
5) 환자 간 비용 편차 미반영
비용 추계 시 2023년 기준의 평균 일당입원료를 일괄 적용하였다. 이는 환자 중증
도 등에 따른 실제 일당입원료의 차이를 반영하지 못하는 한계가 있다. 다만, ZINB
모형이 입원일수 예측 시 환자 특성(CCI, 장애, 수술 등)을 반영하였으므로, 이러한 편
차의 영향이 총비용 추계 결과에 미치는 영향은 일부 완화되었을 것으로 기대된다.
6) 모형 구조의 한계
ZINB 모형은 분석 대상 자료의 통계적 특성을 잘 반영하지만, 지역별･의료기관별
운영 방식의 차이나 시간에 따른 정책 변화 효과 등을 모형 내에서 완전히 포착하지는
못했을 수 있다.
이상의 한계를 고려할 때, 본 연구 결과는 미래에 대한 확정적 예측이라기보다는,
현재의 시스템과 추세가 지속될 경우 나타날 수 있는 잠재적 재정 부담의 규모와 시급
성을 보여주는 경고 신호로서 정책적 함의를 갖는다.
따라서 향후 연구에서는 다음과 같은 방향으로 분석을 보완하고 발전시킬 필요가 있
다. 첫째, 실제 병상 및 인력 공급의 제약 조건을 모형에 반영하고, 입원일수 관리 정
책의 효과 등을 시나리오에 포함하여 예측의 현실성을 높여야 한다. 둘째, 지불제도 개
편(예: aG-DRG 도입)이 인력 투자 및 운영 효율성에 미치는 영향을 분석하고, 이를
비용 추계 모형과 연계할 필요가 있다. 셋째, 비급여 비용, 간병의 질적 측면, 미충족
수요 등 본 연구에서 다루지 못한 다양한 측면을 포괄하는 후속 연구가 요구된다. 이
러한 노력을 통해 보다 정교하고 신뢰도 높은 예측 결과를 도출하고, 효과적인 정책
수립에 기여할 수 있을 것이다.
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