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id: rihp-research-report-2026-02-s01
title: "제1장. 서론"
collection: research-report
publication_id: 2026-02
year: 2026
published_at: "2026-07-09"
category: "chapter"
authors: ["안지현", "김우진"]
topics: ["regional-healthcare", "health-insurance", "ai-and-data"]
pdf_pages: 21-36
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# 제1장. 서론

> [!CAUTION] 기계 추출 파일럿입니다. 표·그림·문서 경계를 원본 PDF와 대조해야 합니다.
> 원문의 필자 개인 견해 고지가 있는 경우 기관의 공식 견해로 해석하지 않습니다.

## 출처

- 발간물: 의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
- PDF 물리 페이지: 21-36
- 원본 파일: `rihp-research-report-2026-02.pdf`
- RIHP 게시물: [https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=research_report&wr_id=388](https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=research_report&wr_id=388)
- RIHP PDF: [https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=research_report&wr_id=388&no=1](https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=research_report&wr_id=388&no=1)

## 정규화 본문

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제1장 서론

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제1장 서론
제1절 연구 배경
1. 의원급 의료기관의 역할과 중요성
의원급 의료기관은 우리나라 보건의료체계에서 국민이 가장 빈번하게 접촉하는 의료
제공의 최전선이며, 일차의료의 핵심 축을 담당한다. 일차의료는 접근성(accessibility),
지속성(continuity), 포괄성(comprehensiveness), 조정성(coordination)을 핵심 속성
으로 하며, 이러한 기능은 대부분 지역사회 기반 의원급 의료기관을 통해 구현된다
(Starfield, 1994). 경증 급성 질환의 진단과 치료, 고혈압･당뇨병 등 만성 질환의 장
기 관리, 예방접종, 건강검진, 각종 주사 및 소규모 시술 등 국민의 일상적 의료 이용
의 상당 부분이 의원급 의료기관에서 이루어진다.
특히 고령화와 만성 질환 증가가 동시에 진행되는 우리나라 보건의료 환경에서 의원
급 의료기관은 다약제 복용 환자, 복합 만성 질환 환자, 반복 외래 방문 환자를 지속
적으로 관리하는 역할을 수행한다. 이는 단순 진료 행위를 넘어 장기적 건강관리와 위
험 관리 기능을 포함한다.
2023년 환자안전 통계연보에 따르면 전체 환자안전사고 20,273건 중 6,110건
(30.1%)이 의원급 의료기관에서 보고되었다(의료기관평가인증원 중앙환자안전센터, 2024).
이 수치는 의원급 의료기관이 단순 보조적 의료 제공자가 아니라, 환자안전 문제의 중
요한 발생 지점임을 보여준다. 다만, 2023년 통계연보에 따르면 전체 보고자의 52.9%
가 환자안전 전담인력인 반면 의원급에는 전담인력 배치 의무가 없으므로, 의원급 보
고는 거의 전적으로 보건의료인의 자율보고에 의존하는 구조적 특성을 가진다(의료기
관평가인증원 중앙환자안전센터, 2024). 따라서 의원급 의료기관의 환자안전 수준은
국가 보건의료체계 전체의 안전 수준과 직접적으로 연결된다.
3

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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
2. 환자안전의 국제적 개념과 패러다임 전환
세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 환자안전을 “환자에게 예방
가능한 위해가 발생하지 않는 상태이자, 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용
가능한 최소 수준으로 낮추는 것”으로 정의한다(WHO, 2023). 이는 단순히 사고를 줄
이는 소극적 개념을 넘어, 시스템을 설계하고 개선함으로써 위해 가능성을 구조적으로
낮추는 적극적 개념을 포함한다.
미국의학연구소(Institute of Medicine, IOM)는 1999년 발표한 『To Err is
Human: Building a Safer Health System』 보고서를 통해 의료 오류가 개인의 도
덕적 실패가 아니라 시스템 설계의 한계에서 비롯된다고 지적하였다(Kohn et al., 2000).
이 보고서는 미국 내 연간 44,000~98,000명이 예방 가능한 의료 오류로 사망한다는
추정치를 제시하며, 환자안전 논의를 개인 책임 중심에서 시스템 중심 접근으로 전환
시키는 역사적 계기가 되었다(Kohn et al., 2000). 이후 전 세계적으로 근본 원인 분
석(Root Cause Analysis), 스위스치즈모형(Swiss Cheese Model) 등 조직적 오류 이
론이 환자안전 연구의 주요 틀로 자리 잡았으며, 2001년 IOM이 후속 보고서
『Crossing the Quality Chasm』을 발표하면서 의료 시스템 전반의 질 향상 논의가
본격화되었다(Institute of Medicine, 2001).
WHO는 Global Patient Safety Action Plan 2021–2030에서 모든 의료 환경에서
의 환자안전 강화를 강조하며, 특히 일차의료 및 외래 환경의 안전 문제를 주요 과제
로 명시하였다(WHO, 2021). 이는 환자안전이 병원 중심 영역에 국한되지 않음을 분
명히 한다.
3. 국내 환자안전 정책의 발전과 한계
우리나라는 2015년 환자안전법 제정(법률 제13113호, 2015. 1. 28. 공포) 및 2016년
7월 시행을 계기로 국가 차원의 환자안전 관리체계를 구축하였다. 중앙환자안전센터
설치, 환자안전보고학습시스템(Korea Patient Safety Reporting & Learning System,
KOPS) 운영, 환자안전 전담 인력 제도 도입, 환자안전종합계획 수립 등 제도적 기반
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### PDF p.25

제1장 서론
이 단계적으로 마련되었다.
제2차 환자안전종합계획(2023–2027)은 환자안전 문화 확산, 보고 활성화, 환자 참
여 확대 등을 전략 과제로 제시하였다(보건복지부, 2023). 그러나 해당 종합계획에는
일차의료 환경에 대한 내용이 거의 포함되어 있지 않으며(Ock et al., 2025), 제도 설
계의 상당 부분은 병원급 의료기관을 중심으로 이루어져 왔다. 따라서, 의원급 의료기
관을 대상으로 한 구체적 실행 전략은 상대적으로 제한적이다.
현행 환자안전법상 일정 규모 이상의 병원급 의료기관에는 환자안전 전담 인력 배치
의무가 부과되지만, 대부분의 의원급 의료기관은 해당 의무 대상에서 제외된다. 이러한
구조적 차이는 환자안전 관리 역량의 제도적 격차를 초래할 수 있다.
4. KOPS 도입 배경과 연구 필요성
KOPS는 환자안전법에 근거하여 구축된 국가 환자안전 보고･학습 시스템으로, 의료
기관의 자율보고를 기반으로 운영된다. 보고된 사례는 비식별화 과정을 거쳐 분석되며,
이를 통해 예방 권고와 주의경보가 배포된다. 최근 연간 보고 건수는 2만 건을 상회하
고 있으며(의료기관평가인증원 중앙환자안전센터, 2024), 이는 국내 환자안전 문제의
규모와 특성을 파악할 수 있는 중요한 자료 기반을 제공한다.
그러나 자율보고 체계의 특성상 실제 발생 사건 대비 보고 건수는 과소 추정될 가능
성이 있다(Anderson et al., 2024). 특히 의원급 의료기관의 환자안전사고 보고 경험
률이 낮게 나타난다는 조사 결과는 보고 활성화와 체계적 분석의 필요성을 시사한다
(Ock et al., 2025). 이러한 배경에서 본 연구는 KOPS 자료 등을 활용하여 의원급
의료기관 환자안전사고의 특성을 분석하고, 실무에 적용 가능한 개선 전략을 도출하고
자 한다.
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### PDF p.26

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
제2절 연구의 필요성
1. 제도적 편향과 의원급의 소외
환자안전 정책은 병원급 의료기관 중심으로 발전해 왔다. 환자안전 전담 인력, 환자
안전위원회, 의료기관 인증제도 등은 일정 규모 이상의 기관을 전제로 설계되어 있다
(보건복지부, 2023; 의료기관평가인증원 중앙환자안전센터, 2024). 이에 비해 의원급
의료기관은 제도적 지원과 관리 체계에서 상대적으로 소외되어 왔다.
이러한 구조적 편향은 의원급 의료기관의 환자안전 관리 체계 구축을 자율적 노력에
의존하도록 만들며, 표준화된 예방 활동이나 체계적인 사고 분석이 이루어지기 어려운
환경을 초래한다. 특히 진료와 행정 업무를 동시에 수행하는 인력 구조, 제한된 인적･
물적 자원 등 의원급 의료기관의 특수성을 고려할 때, 병원급 중심의 환자안전 정책만
으로는 환자안전 사고 예방에 한계가 존재한다(Ock et al., 2025).
그럼에도 불구하고 의원급 의료기관은 국민이 가장 빈번하게 이용하는 의료 제공 단위
로서, 환자안전사고 예방의 중요성이 결코 낮지 않다(WHO, 2021). 따라서 의원급 의
료기관의 현실과 특성을 반영한 환자안전사고 예방 전략을 마련하기 위해서는, 기존
제도의 한계를 분석하고 실제 발생한 환자안전사고의 양상과 원인을 체계적으로 검토
하는 연구가 필요하다(WHO, 2021; Panesar et al., 2016).
2. 통계 기반 문제 제기
2019년부터 2024년까지 KOPS에 보고된 의원급 의료기관 사고는 전체의 30.1%를
차지하였다(의료기관평가인증원 중앙환자안전센터, 2024). 연도별 전체 보고 건수 추이
를 발생년도 기준으로 살펴보면, 2019년 11,953건에서 2020년 13,919건, 2021년
13,146건, 2022년 14,820건, 2023년 20,273건으로 지속적인 증가세를 보이고 있다
(의료기관평가인증원 중앙환자안전센터, 2024). 이는 의원급 의료기관이 환자안전 문제
의 주변 영역이 아니라 핵심 영역임을 보여준다.
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### PDF p.27

제1장 서론
그러나 2021~2023년에 실시된 전국 의사 대상 단면 설문조사에서 의원급 의료진의
환자안전사고 보고 경험률은 6.9%에 불과한 것으로 나타났다(Ock et al., 2025). 이
는 종합병원급 의료진의 보고 경험률에 비해 현저히 낮은 수준으로, 실제 사고 발생
대비 보고율이 낮을 가능성을 시사하며, 잠재적 미보고 사건이 상당수 존재할 가능성
을 보여준다.
2019년부터 2024년까지 수집된 국가 환자안전 보고 데이터를 바탕으로 전체 의료
기관 및 의원급 의료기관의 환자안전사고 보고 건수를 분석한 결과, 양측 모두 지속적
인 증가세를 보였다. 전체 의료기관의 보고 건수는 2019년 11,953건에서 2023년
20,273건으로 약 1.7배 증가한 반면, 의원급 의료기관은 2019년 9건에서 2023년
6,571건으로 약 730배에 달하는 폭발적인 증가율을 기록하였다. 특히 2022년(3,464
건)에서 2023년(6,571건) 사이 의원급 보고 건수는 1년 만에 약 90% 가까이 급격히
상승하며 전체 사고 보고 건수 상승을 견인하는 주요 요인으로 나타났다. 이는 실제
사고 발생량의 증가가 아니라 보고 체계의 성숙과 문화적 변화를 반영한 결과로 보인
다. 환자안전법 시행 이후 KOPS 운영이 안정화되면서 의료진의 자발적 참여가 확대
되었으며, 의원급 의료기관에서의 보고 건수 증가로 반영되었다. 또한, 교육과 홍보 강
화로 보건의료인(50%)과 전담인력(49.2%)의 참여가 증가하였으며, 특히 ‘위해없음’ 사
례가 예방 목적으로 보고되어 재발 방지 효과를 높였다. 동시에 KOPS 시스템 고도화
—근본원인분석 연동, 모바일 접근성 향상, 지역환자안전센터 연계—가 의원급 접근성
을 제고하였고(의료기관인증평가원 중앙환자안전센터, 2024), 2021년 중대사고 의무보
고 도입이 자율 보고를 촉진하였다(보건복지부･의료기관평가인증원, 2021). 이러한 변
화는 under-reporting 감소로 인한 데이터 품질 향상을 의미하며, 관련 연구에서 신
뢰성 있는 분석 결과를 도출할 수 있는 자원으로 활용이 가능하다. 결과적으로 보고
건수 급증은 환자안전 체계의 성공적 정착을 나타내는 긍정적 지표라고 볼 수 있다.
이는 환자안전법 시행 이후 일차의료 현장의 사고 보고 체계가 비약적으로 활성화되었
을 가능성을 시사한다(그림 1-1).
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
❙그림 1-1❙ 연도별 전체 의료기관 및 의원급 의료기관 환자안전사고 발생 보고현황(2019-2023)
*출처: 환자안전보고학습시스템 통계연보(2019-2024)
3. 약물･낙상 사고의 반복성
의원급 의료기관에서 보고되는 주요 사고 유형은 약물 및 주사 관련 사고, 낙상 사
고, 검사･시술 관련 사고 등으로 반복적 양상을 보인다. 2023년 전체 환자안전사고의
사고종류별 분포를 살펴보면 약물 관련 사고가 49.8%로 가장 높은 비중을 차지하고,
낙상 33.9%, 검사 3.3%, 상해 2.4%, 처치･시술 1.3% 순이었다(의료기관평가인증원
중앙환자안전센터, 2024). 외래 중심 환경에서는 처방–투약–관찰이 짧은 시간 내에 연
속적으로 이루어지며, 이 과정에서 확인 절차가 생략되거나 축약될 위험이 존재한다.
반복되는 사고 유형은 우연적 사건이 아니라 구조적 취약성을 반영하는 지표로 해석할
수 있다.
2019년부터 2024년까지 수집된 환자안전 보고 데이터 중 의원급 의료기관의 사고
유형별 발생 보고 현황을 분석한 결과, ‘약물’ 관련 사고가 전체 보고 건수의 절대다수
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### PDF p.29

제1장 서론
를 차지하는 양상을 보였다. 유형별 보고 건수 추이를 살펴보면, 약물 관련 사고는
2019년 7건에서 2020년 466건, 2021년 798건으로 점진적 증가세를 보이다가, 2022
년 3,440건, 2023년 6,524건으로 급격히 상승하였다. 이는 5년 사이 약 932배 증가
한 수치로, 전체 사고 유형 중 가장 높은 증가폭을 기록했다(표 1-1).
❙표 1-1❙ 연도별 의원급 의료기관 환자안전사고 유형별 발생 보고 현황(2019-2023)
(단위: 건)
사고유형 2019년 2020년 2021년 2022년 2023년
약물 7 466 798 3,440 6,524
검사(감염, 2019) 0 1 0 1 1
처치･시술 0 0 0 1 1
낙상 1 0 1 3 2
상해 0 0 1 0 0
진료재료(소모품) 0 0 2 1 0
행정 0 2 9 18 42
수술 0 0 0 0 0
그 외 1 0 1 0 1
약물 이외의 유형에서는 행정 관련 보고가 2020년 2건에서 2023년 42건으로 완만
한 증가세를 나타냈다. 반면, 낙상은 2019년 1건에서 2022년 3건, 2023년 2건으로
매년 소수 보고에 머물렀으며, 검사(감염), 처치 및 시술, 상해, 진료재료(소모품) 등은
연간 2건 이내의 지극히 낮은 빈도를 유지하였다. 특히 수술 관련 사고는 분석 기간인
2019년부터 2023년까지 단 한 건도 보고되지 않아, 의원급의 특성상 고위험 수술보다는
투약 및 행정 절차에서의 안전 관리가 활발히 이루어지고 있음을 시사한다(표 1-1).
의원급 의료기관의 환자안전사고는 사고 유형뿐 아니라 발생 장소 측면에서도 외래
진료실에 극도로 집중되는 양상을 보였다(표 1-2). 2019년부터 2023년까지의 사고 발
생 장소를 살펴보면, 외래진료실에서 발생한 사고가 매년 전체의 대부분을 차지하였고,
2023년에는 6,529건으로 전체의 99.4%에 달하였다. 이는 의원급 의료기관의 환자안
전사고가 특정 진료 공간에 집중되어 있음을 보여주며, 외래 진료 과정에서의 확인 절
차, 투약 과정, 환자 관찰 체계의 취약성이 주요 위험 요인일 가능성을 시사한다.
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### PDF p.30

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
외래진료실 외의 장소에서는 주사실, 검사실, 처치･시술실, 약국, 원무과 등에서 소
수의 사고가 보고되었다. 특히 약국은 2022년에 40건으로 일시적 증가를 보였고, 처
치･시술실 역시 2021년 이후 일정 수준의 보고가 지속되었다. 반면 검사실, 입원실,
수술실, 식당 등에서는 보고 건수가 매우 적거나 거의 없었다. 이러한 분포는 의원급
의료기관에서 고위험 수술이나 입원 중심의 사고보다 외래 진료와 투약, 행정 절차와
연계된 사고가 중심을 이룬다는 점을 보여준다.
❙표 1-2❙ 연도별 의원급 의료기관 환자안전사고 사고 장소별 발생 보고 현황(2019-2023)
(단위: 건)
발생 장소 2019년 2020년 2021년 2022년 2023년
외래진료실 8 457 787 3,383 6,529
주사실 1 0 0 0 2
검사실 0 0 1 1 1
처치/시술실 0 0 10 6 5
입원실 0 0 1 2 0
약국 0 2 6 40 14
수술실 0 1 0 0 0
원무과 0 0 2 9 1
식당 0 0 1 0 0
기타 (그 밖의 장소) 0 9 4 23 19
*출처: 환자안전보고학습시스템 통계연보(2019-2024)
주사실, 검사실, 처치/시술실, 약국, 원무과 등에서도 일부 사고가 보고되었으나, 그
규모는 외래진료실에 비해 매우 제한적이었다. 특히 약국과 처치/시술실에서의 보고는
일시적으로 증가한 연도가 있어, 의원급 의료기관의 안전관리에서는 외래진료실뿐 아
니라 투약 및 처치와 연계된 공간에 대한 세부 점검도 필요하다.
4. 구조적 취약성
의원급 의료기관은 소수 인력 구조, 평균 5~7분의 짧은 진료 시간, 전담 인력 부재,
표준화 시스템 부족 등의 환경적 제약을 가진다. 이는 환자안전사고를 개인의 주의력
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### PDF p.31

제1장 서론
에 의존하게 만드는 요인으로 작용한다. 2023년 전체 환자안전사고의 위해 정도 분포
를 보면 근접오류 10.5%, 위해없음 55.4%, 경증 23.0%, 중등증 9.8%, 중증 0.6%,
사망 0.7%로 다수가 무해 사건 또는 경미한 위해에 해당하나(의료기관평가인증원 중앙
환자안전센터, 2024), 이는 방어선이 작동하여 중대 결과로 이어지지 않았음을 의미하
는 동시에, 시스템 취약성이 이미 노출되고 있음을 시사한다.
2019년부터 2024년까지 KOPS에 보고된 환자안전 보고 데이터에서 의원급 의료기
관에서 보고된 환자안전사고의 위해정도별 비율을 분석한 결과, 보고 양상의 급격한
변화가 확인되었다. 2019년에는 실제 환자에게 위해가 없었던 ‘위해없음’ 사례가
22.2%, ‘경증/일시적 손상’이 22.2%를 차지하며 실제 손상 사고의 비중이 상대적으로
높게 나타났다(그림 1-2).
❙그림 1-2❙ 연도별 의원급 의료기관 환자안전사고 위해정도별 비율 추이(2019-2023)
*출처: 환자안전보고학습시스템 통계연보(2019-2024)
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### PDF p.32

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
그러나 연도가 경과함에 따라 사고로 이어지기 전 발견된 ‘근접오류(Near miss)’의
보고 비율이 압도적으로 증가하였다. 2020년 39.7%였던 근접오류 비중은 2021년
90.5%로 급증하였으며, 2023년에는 전체 보고 건수의 99.5%가 근접오류인 것으로 나
타났다. 반면, 실제 손상을 동반한 사고(경증 이상)의 비율은 2023년 기준 0%에 수렴
하며 매우 낮은 수준을 유지하였다(그림 1-2). 사실상 의원급 환자안전사고 보고 건수
가 2019년 9건에서 2023년 6,423건으로 폭증한 것은 99.5%를 차지하는 ‘근접오류’
보고의 양적 팽창에서 비롯된 결과로 추정된다. 실제 위해 사건의 보고가 늘어난 것이
아니라, 사고로 이어지기 전 단계에서 발견된 단순 오류들이 통계의 대부분을 채우면
서 전체 수치를 끌어올린 현상일 수 있다.
다만, 의원급 보고의 99.5%가 근접오류인 현상은 익명성 원칙상 보고 주체(약국 또
는 의원)를 특정할 수 없다는 통계적 한계를 가진다. 이로 인해 현재의 수치 급증이
의료 현장 전반의 개선인지, 아니면 약국의 조제 오류 차단 같은 특정 직군의 보고가
집중된 결과인지 명확히 파악하기 어렵기 때문에, 이러한 데이터의 불투명성은 실제
위해 사고를 사각지대에 방치할 위험이 있으므로, 익명성을 유지하되 보고 주체의 특
성을 반영한 세밀한 분석 체계가 마련되어야 한다.
조직사고 이론에 따르면, 사고는 다층 방어선의 구멍이 일직선으로 정렬될 때 발생
한다(Reason, 1997). 의원급 의료기관에서는 방어선의 수 자체가 제한적이므로 다중
방어선 구축 전략이 더욱 중요하다.
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### PDF p.33

제1장 서론
제3절 의원급 의료기관의 구조적 특수성
1. 인력 구조의 한계
대부분의 의원급 의료기관은 1~2명의 의사와 소수 간호･행정 인력으로 운영된다.
병원급 의료기관과 달리 약사, 전담 환자안전 인력, 전담 리스크 관리자 등 다학제적
안전망을 구성하기 어렵다. 그 결과 환자안전 활동은 개인 의료인의 숙련도와 주의력
에 크게 의존하게 된다.
2. 시간적 압박
높은 환자 회전율과 짧은 외래 진료 시간은 병력 청취, 약물 알레르기 확인, 복약
지도, 부작용 설명 등 필수 절차를 축약시키는 요인이 된다. 특히 고령 환자와 다약제
복용 환자에서 이러한 축약은 안전 위험을 증가시킬 수 있다.
3. 표준화 시스템 부족
병원급 의료기관에서는 전산 경고 시스템, 근본 원인 분석 체계, 정기 교육 시스템
등이 비교적 체계화되어 있다. 반면 의원급 의료기관은 기관별 편차가 크며, 표준화 수
준이 상이하다. 이는 사고 예방 능력의 격차로 이어질 수 있다.
4. 환자안전 문화의 미성숙
보고 중심 문화가 충분히 정착되지 못한 환경에서는 사고가 학습 기회로 전환되기
어렵다. 의원급 의료기관의 낮은 보고 경험률은 비처벌적 보고 문화 확산의 필요성을
보여준다(Ock et al., 2025).
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
제4절 기존 연구의 한계 및 연구의 차별성
1. 병원급 중심 연구 편향
기존 환자안전 연구는 입원 환자 관리, 수술 안전, 중환자실 감염 등 병원급 환경을
중심으로 축적되어 왔다(Al Lawati et al., 2018; Panesar et al., 2016). 일차의료
환경의 환자안전에 대한 연구에서도 진단오류 등의 안전 문제가 확인된 바 있으나, 외
래 및 의원급 환경을 대상으로 한 체계적 분석은 상대적으로 부족한 실정이다(Singh
et al., 2012; Panesar et al., 2016).
2. 병원 모델의 적용 한계
병원급 모델은 다학제 협업, 전담 인력, 고도화된 전산 시스템을 전제로 한다. 의원
급 환경에서는 동일한 조건을 확보하기 어렵기 때문에 단순 이식은 실효성이 떨어질
수 있다.
3. 제도 중심 접근의 한계
기존 정책은 규제와 제도 도입 중심으로 발전해 왔다. 그러나 의원급 의료기관은 의
무 적용 대상에서 제외되거나 권고 수준에 머무르는 경우가 많았다(보건복지부, 2023).
4. 실천 중심 차별성
본 연구는 의원급 의료기관의 구조적 특수성을 출발점으로, 실제 진료 흐름에 통합
가능한 예방 전략과 사고 발생 시 단계별 대처 프로토콜, 그리고 단계별 실행 로드맵
을 제시한다. 구체적으로 2019년부터 2023년까지의 KOPS 통계연보와 국내외 문헌을
통합적으로 분석하여 의원급 환자안전사고의 유형별 특성을 규명하고, 추가 인력 배치나
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제1장 서론
고가 장비 도입을 전제하지 않는 현장 적용 중심(practice-ready)의 실행 전략을 도출
한다.
이는 제도 설계 중심 접근이 아니라 현장 적용 중심 전략 제시에 초점을 둔다는 점
에서 기존 연구와 차별화된다. 아울러 병원급 중심으로 개발된 환자안전 이론을 의원
급 환경에 맞게 재구성함으로써, 소규모 의료기관에서의 시스템적 사고 예방 접근에
대한 이론적 기반을 제공하고자 한다.
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