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title: "실손보험의 구조개혁, 누구를 위한 개혁인가?: 문제점과 제언"
collection: medical-policy-forum
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year: 2025
published_at: "2025-05-29"
category: "이슈 & 진단"
authors: ["김진숙"]
topics: ["regional-healthcare", "health-insurance"]
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# 실손보험의 구조개혁, 누구를 위한 개혁인가?: 문제점과 제언

> [!CAUTION] 기계 추출 파일럿입니다. 표·그림·문서 경계를 원본 PDF와 대조해야 합니다.
> 원문의 필자 개인 견해 고지가 있는 경우 기관의 공식 견해로 해석하지 않습니다.

## 출처

- 발간물: 계간의료정책포럼 제23권 1호
- PDF 물리 페이지: 43-49
- 원본 파일: `rihp-forum-2025-v23-n1.pdf`
- RIHP 게시물: [https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=publication_forum&wr_id=94](https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=publication_forum&wr_id=94)
- RIHP PDF: [https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=publication_forum&wr_id=94&no=1](https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=publication_forum&wr_id=94&no=1)

## 정규화 본문

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이슈 & 진단
실손보험의 구조개혁, 누구를 위한 개혁인가?:
문제점과 제언
김 진 숙
의료정책연구원 전문연구원
philiakjs5426@kma.org
들어가며 겨있다. 정부는 이러한 3대 과제에 대한 구조개혁을
통해 지역필수의료 기피와 지나친 개원 쏠림을 최
지난 3월 19일 정부(대통령 직속 의료개혁특별 소화하고, 모든 국민이 언제 어디서나 의료를 안심
위원회)는 ‘지역･ 필수의료 강화를 위한 의료개혁 2 하고 이용할 수 있는 환경을 만드는 것이 의료개혁
차 실행방안’을 발표하였다. 이 방안에는 지역의료 2차 실행방안의 주요 목적임을 밝혔다.
강화 및 전달체계 정상화를 위한 지역 2차 병원 육 금번 실행방안에 대해 논란과 관련당사자들의 반
성, 일차의료 강화, 공정 보상 확립을 위한 비급여 발이 많았지만 가장 우려되는 부분은 실손보험 개
적정 관리 및 실손보험의 합리적 개선, 환자-의료진 선방안 부분이라고 할 수 있다. 정부는 실손보험 역
모두 신뢰하는 의료사고안전망 구축 방안 등이 담 할 정립을 통한 의료 공급･이용 및 보상체계 왜곡 방
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❙이슈 & 진단
지, 보험료 부담 완화 및 필수의료 강화에 조응하도 영향을 미치고 있다는 것이다. 그리고 의료기관이
록 실손보험 상품구조･운영 및 관리체계 개선 방안 제외된 양자 구조(가입자-보험자)로 의료비 통제
을 제시하였다. 또한 그동안 실손보험과 관련하여 기전이 부재하여 과잉 진료 유발이 발생하고 이로
논쟁거리였던 일부 비급여 항목(예: 도수치료)을 규 인해 의료비 증가, 보험료 부담 증가, 필수의료 공정
제하기 위한 방안도 비급여 관리체계 부분에 포함 보상이 저해되고 있다는 것이다. 또한 다수는 보험
하였다. 료를 납부만 하고 소수만 보험료를 지급받는 가운
쉽게 풀이하면, 실손보험 구조개혁을 통해 ‘도덕 데 지속적인 보험료 인상으로 국민의 부담이 가중
적 해이’와 ‘과잉진료’를 줄이겠다고 말하면서 구조 되어 보험금 지급 분쟁이 일어나고 있다는 것이다.
개혁이라는 이름 아래 실제로는 보험사 손실 보전 이러한 실손보험의 구조적 문제를 해결하기 위하
을 위한 책임을 보험가입자와 의료기관에 전가하 여 <표 1>과 같은 실손보험 개혁 방향을 세우고, 3대
고, 국민은 여전히 높은 보험료를 감당해야 해야 하 실손보험 구조개혁 방안을 제시하였다.
는 반면 보장 범위는 줄게 되는 방안이라 할 수 있다. 첫째, 보완형 의료보험으로서 건강보험 급여 본
이쯤 되면 이 개선방안이 누구를 위한 것인지는 말 인부담 보장 합리화를 위해 외래에 있어서 건강보
하지 않아도 알 수 있다. 실제로 의료개혁 2차 실행 험 급여 본인부담의 실손보험 자기부담률(현행
방안이 발표되자마자 국회, 의료계 및 소비자 단체 20%)은 건강보험 본인부담률과 연동(건강보험 본
는 거세게 반발하였고, 반면 보험업계는 반색하며 인부담률1), 20%, 1/2만원2) 중 최대치 적용)하고,
반겼다. 입원 급여 본인부담에 대해서는 현행 보장수준을
본 고에서는 논란이 많은 의료개혁 2차 실행방안 유지한다.
중 실손보험 개선 방안과 비급여 관리방안 중 실손 둘째, 중증 중심 비급여 보장 전환을 위해 가입자
보험 관련 방안을 살펴보고, 문제점을 검토함으로 가 보장을 희망하는 범위와 보험료 부담을 고려하
써 실손보험에 대한 올바른 정책 개선 방향에 대한 여 비급여 특약 선택이 가능하도록 상품구조를 개
제언을 하고자 한다. 선하고 중증 중심 보장으로 전환한다. 현재 실손보
험은 단일한 비급여 특약의 상품구조를 가지고 있
의료개혁 2차 실행방안: 실손보험 는데 이를 중증 비급여 특약/非중증 비급여 특약 중
선택이 가능하도록 상품 구조를 개선한다. 이 때 건
정부는 실손보험의 구조적 문제로 의료체계 부정 강보험 산정특례 질환 대상자 등 중증질환의 해당
적인 영향, 도덕적 해이 만연, 국민 부담 문제를 제 질환 치료에 대해서는 현행 보장수준을 유지하면서
시하였다. 즉, 실손보험으로 인해 의료서비스에 대 과도한 본인부담 발생 시 추가 보상하는 연간 자기
한 비용 의식 약화와 본인부담 차등을 기반으로 한 부담금 한도를 신설하고 가입자 보호를 강화한다.
의료 이용 관리가 무력화되어 의료체계에 부정적인 또한 非중증 비급여에 대해서는 과다 보상으로 의료
1) 일반환자 외래 기준, 경증･비응급 환자 권역응급의료센터 90%, 상급종합병원 60%, 종합병원 50%, 병원 40%, 의원 30%
2) 병･의원+약국: 1만원, 상급 종합+약국: 2만원
44 의료정책포럼

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실손보험의 구조개혁, 누구를 위한 개혁인가?: 문제점과 제언 ❙
❙표 1❙ 실손보험 개혁 방향
상품구조 개선 관리･운영 개선
新 실손보험 공통
건강보험 급여 중증 중심 분쟁조정 기준의 보험 운영
본인부담 적정 보장 비급여 보장 합리화 객관성 제고 투명성 강화
‣입원: 현행 유지 ‣중증 보장 강화 ‣의료계･소비자단체 등 ‣가입자 친화적 정보공개
‣외래: 건강보험 급여 *자기부담금 상한 신설 참여 下 주요 비급여 강화
본인부담률 연동 ‣非중증 보장 합리화 분쟁조정기준 마련 *운영실적･보험료 공시 확대

적정 의료 이용 위한 보험료 30~50% 인하 보험금 지급의 소비자 신뢰 강화
본인부담制 기능 회복 비급여 적정화 예측 가능성 제고 선택권 제고
✚
자발적 舊 실손 계약 재매입, 실손 광고 금지 등
자료: 의료개혁추진단, 의료개혁 2차 실행방안, 2025.
체계를 왜곡하거나 과도한 보험료 부담이 발생하지 내용(보험사 전체 경영실적, 보험사별･세대별 실손
않도록 보장을 합리화하기 위해 자기부담률은 상향 보험의 보험료 수익, 보험손익, 사업비율, 손해율,
하고, 年 보장한도(현 입원 年 5천만 원) 축소 및 병 실손보험 전체 세대별･연령별･성별･보험사별 보
원･의원 입원 회당 한도를 신설한다. 그리고 통원 험료 공시)을 공시하게 하여 보험사의 운영 신뢰성
상한(20만원)을 회당에서 일당으로 변경하고, 보험 을 제고하게 하고 가입자 선택권을 강화한다. 그리
금 부지급 항목(현 치료 목적 외 미용･성형 등)을 확 고 의료법 시행령을 개정하여 비급여 진료비용 할
대한다. 인 및 면제 내용, 의료기관의 실손보험 가입 여부 등
셋째, 보험료 부담완화, 舊세대 실손 재매입 도 에 대한 광고를 금지한다.
입, 심사체계 마련, 투명성 강화, 광고 금지 등 5가지 마지막으로 실손보험 개선방안이 아닌 비급여 관
실손보험 관리 및 운영 개선 방안을 제시하였다. 우 리체계 개선 방안 중 일부 비급여(진료비･진료량 및
선 보험료 부담완화를 위해 개별 가입자의 非중증 증가율, 가격 편차 등이 크거나 환자 안전 우려 등
비급여 이용량을 바탕으로 한 보험료 할인 및 할증 사회적 이슈가 되는 항목)에 대해 선별급여 내 ‘관리
제를 지속 적용한다. 상품 재가입 주기가 없는 舊세 급여’로 전환하여 진료기준(적응증, 횟수 등), 가격
대 실손보험에 대해 희망하는 경우 금융당국이 적 등을 설정하여 관리하는 방안을 제시하였다. 이 관
정 금액을 제시하고, 계약 재매입 도입 방안을 추진 리급여는 일반 급여와는 달리 본인부담률을 95%로
한다. 또한 가입자 예측 가능성 제고 등을 위해 보험 하며, 한시(예: 5년) 운영 후 평가를 통해 항목별 지
금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대해 분쟁조 속 적용 여부 등을 결정한다.
정기준을 마련한다. 또한 보험상품 운영 관련 공시
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❙이슈 & 진단
실손보험 구조개혁 방안의 문제점 용의 불평등 논란을 불러일으킬 수 있다. 정부가 말
하는 중증과 非중증 분류는 매우 불완전하며 행정적
1. 보험가입자에 대한 책임전가 및 이중 규제 인 것으로 이 분류는 고도의 의학적인 전문성을 요
하는 것이며, 환자와 질환에 따라 달라질 수 있다.
실손보험에 대한 자기부담률의 인상과 건강보험 현재 중증･非중증 분류체계는 상급종합병원 평가
연동은 결과적으로 실손보험사의 손해율을 보험가 를 위해 개발된 것으로 외상, 골절, 발달장애, 치매
입자에게 전가하는 것이며, 이중 규제가 될 수 있 등 심각하고 중증의 다양한 질환들이 경증으로 분
다. 실손보험은 공보험이 보장해 주지 못하는 부분 류되고 있어 현실과 맞지 않다. 따라서 그동안 의료
에 대해 보험가입자가 보험사와 사적으로 계약을 계에서는 의료전문가의 충분한 자문과 의학적 근거
통해 보장받고자 가입하는 상품이다. 그런데 보험 를 바탕으로 하는 중증･非중증 분류 기준 마련을 주
가입자의 도덕적 해이 문제를 해결하고자 또다시 장하였다. 만약 현재의 임의적이고 행정적인 중증･
자기부담률을 인상하는 것은 그동안 숱하게 실패 非중증 분류에 따라 실손보험 상품이 개발되고 非중
하였던 정부 정책을 반복하는 것이며 결과적으로 증 비급여의 자기부담률을 높인다면, 이는 매우 자
보험사의 손해율을 보험가입자에게 전가하는 것이 의적인 분류가 되어 의료 현장의 혼란을 초래할 것
다. 또한, 건강보험 정책 변화에 따라 자동으로 자 이다. 또한 일부 非중증 비급여 항목은 환자에게 매
기부담률이 연동되는 것은 사적 계약의 자율성을 우 필요할 수 있는데 이에 대한 보장을 축소할 경우
침해하는 것이다. 건강보험의 본인부담 인상은 공 의료 양극화를 심화시킬 것이며, 사실상 의료비 부
공의료를 통한 조절 방식인데 이를 실손보험까지 담 증가로 인해 환자들 사이에 의료 접근성 제한으
연동한다는 것은 국민 입장에서는 동일한 진료에 로 의료이용에 대한 불평등 문제가 발생하게 될 것
대해 공사보험 모두에서 부담 인상을 겪는 구조로 이다.
변질되어 실질적 의료비가 증가하게 됨으로써 국
민에 대한 이중 규제로 작용할 수 있다. 이렇게 하면 3. 舊세대 실손보험 계약 재매입 유도로 인한
실손보험을 건강보험의 하위 체계처럼 운영한다는 다수의 법적 쟁점
것이 될 수 있기 때문에 보험 정책에 대한 일관성을
해칠 수 있다. 상품 재가입 주기가 없는 舊세대 실손보험에 대
해 희망하는 경우 금융당국이 적정 금액을 제시하
2. 중증과 非중증 분류기준 모호성 및 의료 고, 계약 재매입을 하겠다는 것은 사실상 계약에 대
이용의 불평등 한 강제 변경이 될 수 있고, 법적으로 사적 계약의
자유 침해, 보험자 평등의 원칙 위배, 금융소비자보
실손보험 비급여 특약을 중증과 非중증으로 구분 호법 위반, 재산권 침해로 인한 헌법 위배 등 다양한
하고 非중증 비급여에 대해서는 자기부담률을 인상 법적 문제를 불러일으킬 수 있다. 보험계약은 민법
하고 할증제를 적용하겠다는 것은 모호성과 의료이 상 사적 자치의 원칙에 따라 당사자(보험가입자-보
46 의료정책포럼

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실손보험의 구조개혁, 누구를 위한 개혁인가?: 문제점과 제언 ❙
험사) 간 자유로운 합의로 체결된 계약인데 정부가 4. 관리급여 도입으로 비급여에 대한 정부 통제
재매입을 유도하거나 장려(인센티브나 규제를 걸 강화
어 재매입 유도)하더라도 구조적･제도적으로 유인
을 강제할 경우 계약의 자유를 침해하는 간접 규제 비급여 ‘관리급여’ 도입은 정부가 건강보험 체계
가 될 수 있다. 또한 정부가 일부 계약을 우대조건 내에서 관리한다는 명분 아래 비급여 항목의 가격･
(인센티브나 보상금 등)으로 재매입을 유도하면 기 이용량을 통제하겠다는 것으로 의사와 국민의 의료
존 계약자 간 형평성 문제가 발생하게 되고 이는 보 선택권을 침해하는 것이다. 즉, 본인부담률을 최대
험업법 제46조(보험계약자의 평등한 대우)를 위배 95%까지 적용시킨다는 것은 사실상 ‘보장 배제’의
하게 된다. 즉, 선택적으로 재매입을 하거나 특정 조 수준이고, 이는 급여라 할 수 없으며, 실손보험의 본
건에서만 유도한다면 계약자 간 불공정한 상황을 래 취지인 급여 외 의료비에 대한 보장까지 훼손하
정부가 조성하게 되는 것이다. 금융소비자보호법 는 것이다. 특히 일부 필수적이지만 고가일 수 있는
제17조, 제19조에 따르면 금융사는 상품 전환･갱 치료(예: 통증치료, 재활의학 등)까지 위축시킬 수
신 시 중요사항을 설명할 의무가 있고, 소비자에게 있다. 이는 결과적으로 환자에 대한 정당한 치료 기
불이익한 조건은 명확히 고지해야 할 의무가 있으 회를 제한하고, 실제로 과잉이 문제인 항목은 일부
나 舊세대 보험 해지 후 신규계약을 체결할 경우 보 임에도 불구하고 광범위한 비급여 통제로 이어지게
장범위 축소, 자기부담률 인상, 보험료 인상 등의 불 되어 그 치료가 꼭 필요한 환자가 치료를 받지 못하
이익이 존재하며, 이를 충분하게 설명하지 않거나, 게 되는 등 선의의 피해자가 양산될 우려가 매우 크
일방적으로 유도할 경우 금융소비자보호법 위반에 다. 특히 그 관리급여 대상을 보면, 진료비･진료량
해당할 수 있다. 실제로 ‘보상금’을 주겠다고 유인 및 증가율, 가격 편차 등이 크거나 환자 안전 우려
하는 것은 가입자가 결과적으로 손해를 보는 구조 등 사회적 이슈가 되는 항목이라고 하여 관리급여
이기 때문에 허위 및 기만적 행위를 정부가 조장하 대상 포함여부에 대한 임의성이 부여되어 있기 때
는 것이 될 수 있다. 계약 재매입 방안은 궁극적으로 문에 정부가 언제든지 비급여 항목을 관리급여로
재산권 침해 즉 헌법 제23조 위배에 해당할 수 있다. 포함시키고 관리할 수 있고, 궁극적으로 비급여에
舊세대 실손보험은 계약자 입장에서 매우 재산적 가 대한 관리 수단으로 활용할 수 있다. 이는 결과적으
치가 큰 상품이며, 해지할 경우 계약자의 기대이익 로 비급여를 정부가 통제하고 관리하겠다는 것이
(보장권리)을 침해하게 된다. 정부가 ‘희망하는 경 다. 정부의 비급여 관리 및 통제는 비급여에 대한 선
우’라는 단서를 달았지만, 구조개혁이라는 명분하 택의 자율성을 보장함으로써 요양기관 당연지정제
에 정부가 정책･ 제도적으로 간접적 강제 혹은 유도 에 대한 합헌 취지를 내린 헌법재판소 판결에 위배
한다면 이는 국민의 재산권에 대한 침해로 헌법소 된다.
원 제기 가능성도 발생하게 된다.
이처럼 정부가 발표한 실손보험 구조개혁 방안은
심각하고 다양한 문제점을 내포하고 있고, 결과적
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❙이슈 & 진단
으로 의사와 환자 모두의 권리를 침해하고, 보험사 으로 이어질 것이다. 상식적으로 의료서비스 이용
의 이익만 대변하는 정책이라는 비판을 피할 수 없 후 실손보험 청구로 인해 보험료의 급격한 인상은
는 허술한 정책이라고 할 수 있다. 따라서 그동안 정 예측하기 쉽고, 기존 보험에 대한 보장범위는 축소
부에서 발표하고 추진했던 실손보험 정책들의 종착 될 것이기 때문이다. 실손보험 시장이 위축되면 결
점인 ‘정부실패’를 다시 한번 가져올 것이 자명해 보 국 건강보험에 부담이 전이된다. 즉, 민간보험을 정
인다. 부가 규제하려다가 공공의료체계까지 흔들릴 수 있
는 것이다.
나가며 금번 정부의 실손보험 구조개혁은 ‘개혁’이란 이
름을 붙였지만 실상은 보험사의 손해율 문제를 국
실손보험의 문제의 근본적 원인은 잘못된 실손보 민에게 전가한 예측된 구조적 실패를 안고 있는 정
험 설계 상품을 판매한 보험사와 그를 관리하지 않 책이다. 그 결과, 국민은 더 비싼 보험료를 내면서도
았던 정부에게 있으나 정부는 실손보험의 문제를 더 적은 보장을 받게 될 것이다. 지금 필요한 것은
의료기관과 보험계약자들의 ‘도덕적 해이’로 돌리 ‘보험료 인상 및 할증’이나 ‘비급여 분류’, ‘재매입
고 그동안 이들을 통제하는 방식으로 실손 보험 정 도입’이 아니다. 국민이 납득할 수 있고, 실질적으
책을 기획하고 실행해왔다. 그러나 그 결과는 정책 로 의료시스템의 왜곡을 바로잡는 방향의 진짜 개
의 긍정적 효과보다는 부정적인 실손보험 문제의 혁이다. 다음 개혁은 의료기관이나 국민을 통제하
악순환만 가져왔다. 실손보험 구조개혁 방안 발표 는 것이 아닌 실손보험 문제의 근본적 원인 제공자
이후 통계적으로 정확히 집계된 적은 없지만, 실손 인 보험사와 정부의 ‘반구저기(反求諸己)’에서 시작
보험 신규 가입자는 줄고, 기존 가입자 이탈 현상이 해야 할 것이다. 이 과정에서 관련 당사자들의 충분
분명히 나타날 것이고 이는 실손보험 시장의 위축 한 의견수렴은 필수조건이다.
48 의료정책포럼

<a id="page-49"></a>

### PDF p.49

실손보험의 구조개혁, 누구를 위한 개혁인가?: 문제점과 제언 ❙
참고문헌
[1] 의료개혁추진단, 의료개혁 2차 실행방안. 2025.03.
[2] medipana. 5세대 실손 윤곽 드러났지만. 야당 국회의원･ 시민단체 반발. 2025.01.31. https://www.
medipana.com/article/view.php?page=1&sch_menu=1&news_idx=337007
[3] 의협신문, 실손보험 개편방안, 환자 적정 의료이용 막는 개악. 2025.03.24. https://www.doctors
news.co.kr/news/articleView.html?idxno=158812
[4] 대한의사협회, 정부의 의료개혁 2차 실행방안 발표에 대한 대한의사협회 실손보험대책위원회 입장.
보도자료. 2025.03.24. https://www.kma.org/notice/sub1_view.asp
[5] MBC 뉴스, 정부 비급여･실손보험 개편안, 경증-중증 분류 기준 모호. 2025.03.13. https://imnews.
imbc.com/news/2025/society/article/6695617_36718.html
[6] 의학신문. 비급여･실손보험 개혁의 문제점과 제언. 2025.04.01. http://www.bosa.co.kr/news/
articleView.html?idxno=2245416
[7] 국회입법조사처. 5세대 실손보험 도입과 소비자 보호를 위한 제언. 2025.04.
[8] 김진숙. 실손의료보험 현황과 개선방안 연구. 대한의사협회 의료정책연구원. 2024.
[9] 국회의원 남인순･이정문. 비급여 관리 및 실손보험 개혁 방안 토론회 자료집. 2025. https://ampos.
nanet.go.kr:7443/materialSeminarDetail.do?control_no=PAMP10000000077293
[10] 대한의사협회. 정부의 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안. 무엇이 문제인가? 토론회 자료집. 2025.
[11] 헌법재판소 2014. 4. 24. 선고 2012헌마865 전원재판부[국민건강보험법 제40조 제1항 위헌확인].
2025년 Vol.23 No.149
