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title: "제6장. 사고 발생 시 대처 프로토콜"
collection: research-report
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year: 2026
published_at: "2026-07-09"
category: "chapter"
authors: ["안지현", "김우진"]
topics: ["regional-healthcare", "health-insurance", "ai-and-data"]
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# 제6장. 사고 발생 시 대처 프로토콜

> [!CAUTION] 기계 추출 파일럿입니다. 표·그림·문서 경계를 원본 PDF와 대조해야 합니다.
> 원문의 필자 개인 견해 고지가 있는 경우 기관의 공식 견해로 해석하지 않습니다.

## 출처

- 발간물: 의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
- PDF 물리 페이지: 77-184
- 원본 파일: `rihp-research-report-2026-02.pdf`
- RIHP 게시물: [https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=research_report&wr_id=388](https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=research_report&wr_id=388)
- RIHP PDF: [https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=research_report&wr_id=388&no=1](https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=research_report&wr_id=388&no=1)

## 정규화 본문

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### PDF p.77

제6장 사고 발생 시
대처 프로토콜

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### PDF p.79

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
❍ 의원급 의료기관에서 환자안전사고 발생 시 적용할 수 있는 단계별 표준 대응 알고
리즘(Standard Response Algorithm)을 제시한다. 본 프로토콜은 실제 진료 흐름
에서 즉시 활용 가능하도록 ‘흐름도 기반 구조’로 설계하였다.
❍ 본 연구는 의원급 의료기관의 인력･시간･비용 제약을 고려하여, 모든 기관에 동일
한 기준을 적용하기보다 사고 위험도와 기관 기능에 따라 단계적으로 적용 가능한
환자안전 전략을 제안하였다(표 6-1). 본 Q&A와 프로토콜은 의원급 환자안전 활
동을 돕기 위한 참고용 실무 자료이며, 법적 의무 기준이나 표준진료지침을 의미하
지 않는다.
❙표 6-1❙ 핵심 요약(Executive Summary): 의원급 의료기관 환자안전 실천 전략
핵심 영역 주요 내용
병원급 모델의 단순 이식이 아니라, 의원급 진료 흐름에서 반복되는 핵심 위험 지점에
기본 원칙
방어 장치를 집중
약물･주사, 환자 확인, 알레르기 확인, 낙상, 진정･조영제, 고위험 약물 보관, 진단 지
우선 예방 영역
연, 통증시술 합병증
환자 2식별자 확인, 약물･용량･투여경로 확인, 알레르기 확인, 주사 후 이상반응 안내,
기본 안전 절차
낙상 위험요인 확인
고위험 기관 진정 전 평가, 조영제 사용 전 확인, 시술 후 관찰, 아나필락시스･호흡억제･LAST 초기
추가 절차 대응
사고 대처 흐름 환자 안정화 → 활력징후 확인 → 응급처치･전원 → 기록 → 설명 → 재발 방지
KOPS 인지도 제고, 의원급 친화적 보고 안내, 의협 필수교육 내 환자안전교육 활용,
정책 방향
자율 학습 지원
59

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### PDF p.80

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
제1절 의원급 환자안전사고 5단계 대응 알고리즘
【1단계】 즉각적 임상 안정화
❍ 사고 인지 즉시 다음 질문을 순차적으로 확인한다(Working Group of Resuscitation
Council UK, 2021).
① 생명 위협 상태인가?
○ 기도 문제 여부
○ 호흡곤란 여부
○ 혈압 저하 여부
○ 의식 변화 여부
→ 하나라도 해당 시 즉시 응급 대응 프로토콜 가동해야 한다(American Heart
Association, 2020; Nolan et al., 2020; Soar et al., 2021).
1. 아나필락시스 대응 알고리즘
의심 증상 발생 →
1) Epinephrine IM (대퇴 외측)
2) 산소 공급
3) 환자 앙와위 유지
4) 정맥로 확보 및 수액 투여
5) 증상 지속 시 반복 투여 고려
6) 상급 의료기관 전원 판단
※ 관찰 최소 4시간 권고(이상성 반응 대비)
60

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### PDF p.81

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
2. 국소마취제 전신 독성(LAST) 대응 알고리즘
경련/의식저하 발생 →
1) 즉시 시술 중단
2) 기도 확보 및 산소 공급
3) 지질유탁액 투여 시작
4) 심폐소생술 준비
5) 상급 기관 이송 준비
3. 미주신경실신 대응 알고리즘
어지럼증/실신 →
1) 즉시 앙와위
2) 하지 거상
3) 활력징후 측정
4) 회복 후 10분 관찰
5) 재발 시 상급 평가 의뢰
4. 낙상 사고 대응 알고리즘
낙상 발생 →
1) 이동 금지
2) 의식 상태 확인
3) 두부 외상 여부 확인
4) 통증･출혈 평가
5) 필요시 영상검사 의뢰
6) 신경학적 관찰 30~60분
61

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### PDF p.82

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
【2단계】 지속 모니터링
❍ 응급 대응 후 다음 항목을 반복 평가한다(American Society of Anesthesiologists
et al., 2018; Working Group of Resuscitation Council UK, 2021).
○ 활력징후 5~15분 간격 측정
○ 증상 악화 여부
○ 산소포화도
○ 의식 수준
❍ 관찰 종료 기준:
○ 증상 안정
○ 활력징후 정상화
○ 재발 징후 없음
【3단계】 기록 및 보고 알고리즘
❍ 사고 안정화 후 24시간 이내 다음 절차 수행:
1) 내부 사고 기록서 작성
○ 발생 시점
○ 관련 약물/행위
○ 즉각 조치 내용
○ 환자 경과
2) KOPS 자율보고 여부 판단
○ 위해 발생 여부
○ 근접오류 포함 여부
3) 보고 완료 후 내부 공유
○ 보고는 처벌 목적이 아닌 학습 목적임을 명확히 한다(Reason, 1997; Reason,
2000).
62

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### PDF p.83

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
【4단계】 환자 및 보호자 소통 프로토콜
❍ 사고 설명(개방적 사고 설명, Open Disclosure)은 다음 구조를 따른다(Australian
Commission on Safety and Quality in Health Care, 2013).
1) 사실 전달
2) 현재 상태 설명
3) 즉각적 조치 설명
4) 향후 계획 안내
5) 재발 방지 방안 공유
❍ 설명 원칙:
○ 회피 표현 사용 금지
○ 불확실성은 솔직히 전달
○ 방어적 태도 지양
【5단계】 재발 방지 개선 회의 알고리즘
❍ 사고 발생 후 1주 이내 내부 검토 수행(NHS England. 2022; Vincent, 2004).
검토 질문 5가지(Reason, 1997; Carayon et al., 2006):
1) 환자 확인 절차는 적절했는가?
2) 체크리스트가 작동했는가?
3) 의사소통 오류는 없었는가?
4) 환경적 요인은 무엇인가?
5) 근접오류는 사전에 존재했는가?
❍ 개선 조치(Weick & Sutcliffe, 2007):
○ 체크리스트 수정
○ 교육 보완
○ 환경 개선
○ 절차 단순화
63

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### PDF p.84

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
제2절 의원급 의료기관 사고 유형별 예방･대응 프로토콜
1. 약물 용량 과다 투여
(1) 사고 개요 및 발생 원인
약물 용량 과다 투여는 처방 시 체중･연령･신기능을 충분히 고려하지 않거나, 동일
성분 약물의 중복 처방, 단위(mg, mL) 혼동 등으로 인해 발생한다. 특히 고령 환자,
소아, 신기능 저하 환자에서 중대한 위해로 이어질 가능성이 높다(WHO, 2024;
Institute for Safe Medication Practices, 2023; Neal et al., 2018; Thomas et
al., 2025; The Joint Commission, 2024; Han et al., 2024; Australian
Commission on Safety and Quality in Health Care, 2013).
- 발생 원인을 세부적으로 분석하면 다음과 같다.
○ 체중 기반 용량 계산 오류: 특히 소아나 저체중 환자에서 성인 용량을 그대로 적
용하는 경우
○ 신기능･간기능 미고려: 노인 환자나 만성 콩팥병 환자에서 용량 조정 없이 처방
○ 단위 혼동: mg과 mL, mg과 µg 혼동(예: 1mg을 1mL로 잘못 인식)
○ 중복 처방: 동일 성분이 다른 상품명으로 처방되어 중복 투여
○ 처방 전산 입력 오류: 소수점 위치 오류(0.5mg → 5mg), 수량 입력 오류
○ 구두 처방 오류: 응급 상황에서 구두 처방 시 정확한 전달 실패
[예] 51kg 여성에서 피부절제술 중 2% Lidocaine + Epinephrine 20mL (400mg Lidocaine)가 투
여되어 체중 기반 최대 용량(7mg/kg = 357mg)을 초과하였고, 시술 약 1.5시간 후 전신 강직-간
대 발작이 발생하였다.
(2) 예방 방안
용량 계산 지원 체계 구축, 고위험 약물 별도 관리, EMR 활용, 교육 및 훈련의 방
법으로 예방 체계를 구축한다.
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### PDF p.85

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
가. 용량 계산 지원 체계 구축
○ 체중･연령 기반 용량 계산표를 진료실 내 벽면 또는 책상 위에 상시 비치
○ EMR 내 용량 계산기(dose calculator) 기능 활용
○ 소아 환자는 체중 측정 후 체중 기반 용량 계산을 우선 적용
○ 고령 환자(65세 이상)는 신기능(사구체여과율, estimated Glomerular Filtration
Rate, eGFR) 확인 후 용량 조정
나. 고위험 약물 별도 관리
○ 고위험 약물(항혈전제, 인슐린, 국소마취제, 화학요법 약물, 마약류 등) 목록
작성
○ 고위험 약물 처방 시 이중 확인(double check) 절차 마련: 처방 의사와 투약
간호사가 각각 용량 계산 확인
○ 이들 약물은 ‘고위험 약물(High-Alert Medication)’ 라벨을 부착하여 별도 보관
○ 용량 범위 초과 시 전산 경고 알림 설정
다. EMR 활용
○ EMR 처방 시 용량 범위 초과 알림 기능 적극 활용
○ 성인 표준 용량 범위를 벗어나는 처방 시 경고 메시지 표시
○ 약물상호작용, 중복 처방, 병용 금기 자동 점검 기능 활성화(DUR 시스템 연동)
○ 구두 처방은 응급 상황을 제외하고 금지하며, 불가피한 경우 복창(Read-back)
절차 준수
라. 교육 및 훈련
○ 의료진 대상 고위험 약물 안전 사용 교육 정기 실시
○ 용량 계산 오류 사례 공유 및 토론
○ 신규 직원 대상 약물 안전 오리엔테이션 필수 시행
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### PDF p.86

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
(3) 사고 발생 시 대처 방안
약물 용량 과다 투여 발생 시 대처 방안은 아래 <표 6-2>와 같다.
❙표 6-2❙ 약물 과다 투여 사고 발생 시 대처 방안
구분 주요 내용
･ 즉시 투약 중단 및 환자 활력징후 모니터링 시작
･ 혈압, 맥박, 호흡수, 산소포화도, 체온, 의식 수준 지속 측정
즉각적 응급 대응 조치
･ 과량 투여된 약물의 종류와 용량, 투여 경로, 투여 시각 정확히 기록
･ 환자의 이상 증상(구역, 구토, 어지럼증, 의식 변화, 경련, 호흡곤란 등) 면밀히 관찰
･ 아편유사제 과량 → Naloxone 0.4~2mg IV/IM/SC
･ 벤조디아제핀 과량 → Flumazenil 0.2mg IV (경련 병력 환자에서는 원칙적으로 금기)
해독제 투여 고려1)2) ･ Acetaminophen 과량 → Acetylcysteine 투여
･ LAST → 20% 지질유탁액(Intralipid) 1.5mL/kg 급속 정주(bolus) →
0.25mL/kg/min 지속 주입
･ 필요시 활성탄 투여(경구 과량 투여의 경우, 투여 1시간 이내)
･ 수액 보충 및 대증 치료
추가 조치
･ 중증 반응 시 119 호출 및 상급 의료기관 응급 이송
･ 독성학 상담(전문 독성센터나 응급의학과 전문의와 상담)
･ 사고 경과 및 대응 조치를 의무기록에 상세히 기록
･ 환자 및 보호자에게 사고 경위 설명 및 유감 표명(개방적 사고 설명)
사후 관리 방안
･ KOPS 자율보고 및 내부 사고 보고서 작성
･ 근본 원인 분석 시행하여 재발 방지 대책 수립
주1) 권고 용량은 최신 가이드라인을 참고하여 적용
2) 정맥주사(intravenous, IV)/근육주사(intramuscular, IM)/피하주사(subcutaneous, SC)/경구투여(per os, PO)
2. 약물 바뀜 투약 사고
(1) 사고 개요 및 발생 원인
약물 바뀜 사고는 유사 약물(LASA), 유사 포장 디자인, 동일 트레이 내 다약제 보관
등으로 인해 의도한 약물이 아닌 다른 약물이 환자에게 투여되는 사고다(WHO, 2023;
Institute for Safe Medication Practices, 2023; WHO, 2024; The Joint
Commission, 2024; Haynes et al., 2009; Kim et al., 2021; Australian
Commission on Safety and Quality in Health Care, 2013; Vincent et al.,
1998).
66

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### PDF p.87

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
- 대표적인 LASA 약물 쌍으로는 다음이 있다.
○ hydrOXYzine (항히스타민제) vs hydrALAzine (항고혈압제)
○ CeleXA (항우울제) vs CeleBREX (소염진통제)
○ dopaMINE (승압제) vs DOBUTamine (강심제)
○ 글리벤클라마이드 vs 글리메피라이드 (혈당강하제 간 혼동)
- 발생 원인은 다음과 같다:
○ 유사한 약물명으로 인한 시각적･청각적 혼동
○ 유사한 포장 디자인 및 색상
○ 동일 보관함･트레이에 여러 약물 혼재 보관
○ 급하게 약물을 준비하는 과정에서 라벨 미확인
○ 조명 불량, 피로, 주의력 산만 등 환경적･인적 요인
○ 구두 처방 시 발음 유사성으로 인한 오해
(2) 예방 방안
약물 바뀜 투약 사고 발생 시 예방 방안은 아래 <표 6-3>과 같다.
❙표 6-3❙ 약물 바뀜 투약 사고 발생 시 예방 방안
구분 주요 내용
･ LASA 약물 목록 작성 및 의료기관 내 공유: 의원급에서 흔히 사용하는 LASA
약물 쌍 목록을 작성하여 진료실･처치실･약품 보관소에 게시
･ 분리 보관: LASA 약물은 절대로 인접하게 보관하지 않음. 물리적으로 다른
서랍이나 다른 선반에 보관
LASA 약물 관리 시스템 ･ 약물 이름 중 일부 글자를 대문자로 표기: 약물명의 상이한 부분을 대문자로
표기(예: hydrOXYzine vs hydrALAZINE, DOPamine vs DOBUTAmine
등을 표시하여 시각적 구별 강화)
･ 색상 라벨 및 경고 스티커: LASA 약물에는 “주의! 유사 약물 있음” 스티커를
부착하고, 약물별로 다른 색상 라벨 사용
･ ‘약물–용량–환자’ 3요소 확인 절차를 기본 확인 절차로 적용:
약물(Right Drug): 처방전과 실제 약물이 일치하는지 확인
투약 전 확인 절차
용량(Right Dose): 용량과 단위가 정확한지 확인
환자(Right Patient): 환자 이름과 생년월일 2가지 식별자로 환자 확인
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### PDF p.88

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
구분 주요 내용
･ 5 Rights 원칙 준수: Right Patient, Right Drug, Right Dose, Right
Route, Right Time
투약 전 확인 절차
･ 약물 준비 시 라벨을 최소 3회 확인: 약품 선택 시, 준비 중, 투여 직전
(계속)
투약 전 다른 의료진에게 약물명과 용량을 소리 내어 말하고 확인받는 이중
확인(double check) 절차(특히 고위험 약물의 경우)
･ EMR 내 LASA 약물 경고 메시지 설정
･ 조제 및 투약 시 바코드 스캔 시스템 활용: 약물 바코드와 환자 손목밴드 바코
전산 지원 및 바코드
드를 스캔하여 자동 대조
시스템
･ 의원급에서 바코드 시스템 도입이 어려운 경우, 약물 사진을 EMR에 첨부하여
시각적 확인 가능하게 함
･ 의료진 대상 LASA 약물 교육 정기 실시
교육 및 문화 ･ 약물 바뀜 사고 사례 공유 및 토론
･ “잠깐, 확인하고 가자(Stop and Check)” 문화 조성: 바쁘더라도 투약 전 재확인
(3) 사고 발생 시 대처 방안
약물 바뀜 투약 사고 발생 시 대처 방안은 아래 <표 6-4>와 같다.
❙표 6-4❙ 약물 바뀜 투약 사고 발생 시 대처 방안
구분 주요 내용
･ 투약 직후 오류 인지 시 즉시 추가 투약 중단
･ 환자의 현재 상태 평가: 활력징후 측정, 이상 반응 발생 여부 즉시 관찰
즉각적 대응
･ 잘못 투여된 약물의 종류, 용량, 투여 경로, 투여 시각 정확히 파악
･ 원래 투여 했어야 할 약물과의 차이점 분석(성분, 효능, 부작용)
･ 잘못 투여된 약물의 약리작용 및 예상 부작용 확인: 약물 정보 데이터베이스(예:
식품의약품안전처 의약품안전나라 등) 즉시 검색
임상적 평가 ･ 환자의 기저질환 및 현재 복용 중인 약물과의 상호작용 평가
･ 필요시 의료진 간 또는 약사와 상담
･ 중대한 부작용 발생 가능성이 있는 경우 병원 이송 준비
･ 보호자 및 환자에게 사고 사실을 즉시 설명(개방적 사고 설명)
･ 잘못 투여된 약물의 종류, 예상 영향, 모니터링 계획 설명
환자 및 보호자 설명 ･ 유감 표명 및 재발 방지 약속
･ 추적 관찰 계획 수립: 연락처 확보, 추적 관찰 일정 안내, 이상 증상 발생 시 즉시
연락하도록 교육
･ 의무기록에 사고 경위 및 대응 조치 상세 기록
･ KOPS 자율보고 및 내부 사고 보고서 작성
사후 조치
･ 근본 원인 분석 시행: 왜 이 사고가 발생했는지 시스템적 원인 분석
･ 재발 방지 대책 수립 및 이행: LASA 약물 분리 보관, 라벨 개선, 교육 강화 등
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### PDF p.89

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
3. 환자 바뀜 사고
(1) 사고 개요 및 발생 원인
환자 바뀜 사고는 의도한 환자가 아닌 다른 환자에게 약물, 검사, 시술, 수혈 등이
시행되는 사고다. 동명이인, 대기 환자 혼재, 짧은 진료 흐름 속에서 환자 확인 절차가
생략되며 발생한다(The Joint Commission, 2024; Haynes et al., 2009; Vincent
et al., 1998; Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, 2013).
[예] 39세 여성(환자 A)이 산부인과 외래에 난임 치료 상담을 위해 방문하였는데, 비슷한 시간에 내원한
다른 환자(환자 B)의 질확대경 검사(colposcopy)를 잘못 받게 되었다.
- 발생 원인:
○ 동명이인 또는 유사한 이름
○ 외래 대기실에서 여러 환자가 동시에 대기하는 환경
○ 환자 호출 시 이름만 부르고 생년월일 등 추가 확인 없이 진료실 입실
○ 유도 질문 사용: “OOO 환자분 맞으시죠?”라고 물으면 환자가 무의식적으로
“네”라고 대답할 위험
○ 짧은 진료 시간, 높은 환자 회전율로 인한 확인 절차 생략
○ EMR 화면에 이전 환자 정보가 남아 있는 상태에서 다음 환자 진료 시작
○ 외래 환경에서는 입원 환자처럼 손목밴드가 없어 지속적 식별 장치 부재
(2) 예방 방안
가. 최소 2가지 식별자 사용
○ 이름 + 생년월일 또는 등록번호 등 최소 2가지 식별자를 사용하여 환자 확인
○ Joint Commission의 National Patient Safety Goals 중 NPSG.01.01.01(2
identifiers)은 ‘두 가지 이상 식별자를 이용한 정확한 환자 확인’을 요구하는
핵심 목표이다(The Joint Commission, 2024).
○ 이름만으로는 절대 확인하지 않음
69

<a id="page-90"></a>

### PDF p.90

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
나. 능동적 확인(Active Identification) 방법
○ 개방형 질문 사용: “성함이 어떻게 되세요?”, “생년월일이 어떻게 되세요?” →
환자가 직접 자신의 정보를 말하게 함
○ 유도 질문 금지: “OOO 환자분 맞으시죠?”(X) → 환자가 무의식적으로 “네”라
고 대답할 위험이 큼
○ 환자 호출 시: “OOO님, 생년월일 OOOO년 OO월 OO일 맞으시면 진료실로
들어오세요.”
○ 투약･검사･주사 전마다 매번 환자 이름과 생년월일 확인
다. 타임아웃(Time-out) 절차 도입
○ 검사･주사･시술 직전에 타임아웃 절차를 반드시 시행
○ 타임아웃이란 모든 팀원이 잠시 멈추고 환자 신원, 시술 부위, 동의서 등을 최
종 확인하는 절차
○ “잠깐만요! 지금부터 시술 전 최종 확인하겠습니다. 환자분 성함과 생년월일
말씀해 주세요.”
라. 전산 시스템 활용 및 저비용 확인 절차 활용
○ 의원급 의료기관에서는 EMR 사진 등록이나 바코드 시스템 활용이 어려울 수
있으므로, 환자 확인의 기본 원칙을 이름과 생년월일 등 2가지 식별자를 이용
한 능동적 확인으로 설정
○ EMR 동명이인 경고, 알레르기 경고, 메모 기능 등은 기능 제공 기관에서 보
조적으로 활용
○ 환자 사진 등록이나 바코드 시스템은 개인정보 수집 동의, EMR 기능 지원 여
부, 업무 부담 등을 고려하여 가능한 기관에 한해 선택적으로 검토
○ 사진 등록이나 바코드 시스템 활용이 어려운 경우, 접수･호출･진료･검사･주사･
시술 단계에서 환자에게 직접 이름과 생년월일을 말하게 하는 방식으로 환자
확인 절차 강화
70

<a id="page-91"></a>

### PDF p.91

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
마. 외래 특수 상황 고려
○ 입원과 달리 외래 환자에게는 손목밴드가 없는 경우가 많으므로, 접수 → 대기
→ 호출 → 진료 → 검사 → 시술 → 투약 각 단계에서 반복 확인 필요
○ 대기실에서 여러 환자가 동시에 대기하는 경우, 환자 호출 시 생년월일까지 함
께 호명
○ 검사실이나 주사실로 이동 시에도 재확인
(3) 사고 발생 시 대처 방안
환자 바뀜 투약 사고 발생 시 대처 방안은 아래 <표 6-5>와 같다.
❙표 6-5❙ 환자 바뀜 투약 사고 발생 시 대처 방안
구분 주요 내용
･ 즉시 모든 의료 행위 중단: 잘못된 환자에게 시술이나 투약이 시작된 것을 인지한
즉시 중단 순간 즉시 중단
･ 이미 투여된 약물이나 시행된 시술의 종류, 용량, 부위 등을 정확히 파악
･ 잘못 수행된 행위의 위해 가능성 평가: 의학적 판단을 통해 환자에게 미칠 영향 평가
위해 가능성 평가 ･ 원래 받았어야 할 환자에게 해당 행위가 누락된 상황도 함께 고려
･ 필요시 의료진 간 상의 또는 전문의 자문
･ 잘못된 시술을 받은 환자와 원래 받았어야 할 환자 모두에게 사실 설명(개방적 사고 설명)
환자 및 보호자
･ 유감 표명 및 후속 조치 계획 설명
설명
･ 필요한 의학적 후속 조치 시행: 검사 재시행, 추가 모니터링 등
･ 의무기록에 사고 경위 및 대응 조치 상세 기록
･ KOPS 자율보고 및 내부 사고 보고서 작성
사후 조치
･ 근본 원인 분석 시행: 왜 환자 바뀜이 발생했는지 시스템적 원인 분석
･ 재발 방지 대책 수립: 환자 확인 절차 강화, 타임아웃 도입, 교육 강화 등
4. 약물 알레르기 확인 누락
(1) 사고 개요 및 발생 원인
약물 알레르기 확인 누락은 환자에게 과거 알레르기 반응을 보였던 약물을 재투여하
여 알레르기 반응(경증 피부발진부터 생명을 위협하는 아나필락시스까지)을 유발하는
사고다. 초진 시 병력청취 미흡, 반복 내원 환자에 대한 확인 소홀, EMR 알레르기 항
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
목 미확인 등으로 발생한다(Haynes et al., 2009; The Joint Commission, 2024;
WHO, 2024; Cardona et al., 2020).
약물 알레르기는 면역학적 기전에 의한 약물 과민 반응으로, 예측 불가능하고 용량
과 무관하게 발생한다. 가장 흔한 원인 약물은 항생제(특히 베타락탐계), 비스테로이드
소염제(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs), 조영제, 국소마취제 등
이다. 알레르기 반응의 스펙트럼은 매우 넓어 경증의 두드러기･가려움증에서부터 혈관
부종, 기관지수축, 아나필락시스 쇼크까지 다양하다.
- 발생 원인:
○ 초진 시 병력청취 미흡: 처음 내원한 환자에게 약물 알레르기 병력을 전혀 묻지
않거나 형식적으로만 질문
○ 반복 내원 환자 확인 소홀: “이전에도 이 약 드셨으니 괜찮겠지”라는 안일한 생
각으로 재확인 생략
○ EMR 알레르기 항목 미확인: 전산에 알레르기 정보가 등록되어 있음에도 처방
시 확인하지 않음.
○ 환자의 부정확한 표현: 환자가 “예전에 그 약 먹고 배 아팠어요.”라고 말할 때,
이것이 진정한 알레르기 반응인지 단순 부작용인지 구분 없이 넘어감.
○ 응급 상황에서의 확인 절차 생략: 응급 처치가 필요한 상황에서 알레르기 확인
없이 약물 투여
○ 타 의료기관에서 발생한 알레르기 정보 공유 부재: 환자가 다른 병원에서 알레르
기 반응을 경험했으나 현재 의료기관에 정보가 전달되지 않음.
- 주요 알레르기 유발 약물:
○ 항생제: 페니실린계(amoxicillin, ampicillin 등), 세팔로스포린계, 설파제, 퀴놀론계
○ NSAIDs: Aspirin, Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac 등
○ 조영제: 요오드 조영제(CT, 혈관조영술용)
○ 국소마취제: Lidocaine, Bupivacaine (에스터형 국소마취제는 대사 과정에서
para-aminobenzoic acid를 생성하여 알레르기 반응이 상대적으로 더 보고되
며, 아미드형의 진정한 면역학적 알레르기는 매우 드묾)
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제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
○ 생물학적 제제: 단클론항체, 백신
○ 기타: Acetaminophen, 근육이완제, 혈장증량제
(2) 예방 방안
가. 초진 및 주사 전 알레르기 체크리스트 활용
○ 모든 환자에게 다음 항목을 포함한 표준화된 알레르기 확인 체크리스트(표
6-6) 적용:
❙표 6-6❙ 약물 알레르기 체크리스트
확인 항목 질문 예시 기록 사항
약물명, 반응 증상,
약물 알레르기 “과거에 약 드시고 알레르기 반응 나타난 적 있으신가요?”
발생 시기
음식 알레르기 “특정 음식에 알레르기 있으신가요?”(갑각류, 계란 등) 음식명, 반응 증상
라텍스 알레르기 “고무장갑이나 풍선에 알레르기 있으신가요?” 있음/없음
과거 아나필락시스 “과거에 쇼크나 심한 알레르기로 응급실 간 적 있나요?” 원인, 시기, 치료
있음/없음
천식/아토피 “천식이나 아토피피부염 있으신가요?”
(알레르기 고위험군)
○ 특히 주사 투여 전에는 재확인하는 것이 바람직: “오늘 맞으실 주사(또는 약)
이름은 OOO입니다. 이 약에 알레르기 있으신가요?”
나. EMR 알레르기 항목 시각적 강조 표시
○ EMR 화면 상단에 알레르기 정보를 빨간색 경고 배너로 항상 표시(예: “알레르
기: 페니실린 - 두드러기”)
○ 알레르기 등록된 환자에게 해당 약물 처방 시도 시 팝업 경고창 자동 표시:
“주의! 이 환자는 이 약물에 알레르기가 있습니다. 그래도 처방하시겠습니까?”
○ 알레르기 정보가 등록되지 않은 환자의 경우 “알레르기 정보 미확인” 표시하여
의료진에게 알림
○ 의원급에서 EMR 사용이 어려운 경우, 진료차트 겉면에 빨간색 알레르기 스티
커 부착
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
다. 약물 알레르기와 부작용의 구분 교육
○ 환자와 의료진 모두 약물 알레르기와 단순 부작용을 구분(표 6-7)하는 교육이 필요
❙표 6-7❙ 약물 기전에 따른 알레르기 반응과 부작용
구분 알레르기 반응(Allergic Reaction) 부작용(Adverse Effect)
발생 기전 면역학적 기전 약리학적 기전
용량 의존성 무관(소량에도 발생 가능) 있음(용량 증가 시 증가)
예측 가능성 예측 불가 어느 정도 예측 가능
증상 두드러기, 혈관부종, 호흡곤란, 아나필락시스 오심, 구토, 설사, 어지럼증
재투여 절대 금기 용량 조정 후 가능
○ 환자가 “예전에 그 약 먹고 속 쓰렸어요.”라고 말할 경우, 이는 위장 부작용일
가능성이 높으며 진정한 알레르기가 아닐 수 있음. 반면 “약 먹고 온몸에 두드
러기 났어요.”, “숨이 차고 입술이 부었어요.”는 알레르기 반응으로 의심하고
해당 약물 재투여 금지
라. 교차 알레르기(Cross-reactivity) 인지
○ 특정 약물에 알레르기가 있으면 구조가 유사한 다른 약물에도 반응할 수 있음:
- 페니실린 알레르기 환자: 세팔로스포린계 항생제 사용 시 주의(교차반응이
보고된 바 있어 사용 시 주의 필요)
- Aspirin 알레르기 환자: 다른 NSAIDs 사용 시 주의
- 요오드 조영제 알레르기 환자: 갑상선기능검사용 요오드 제제는 무관, 하지
만 다른 요오드 조영제는 주의
마. 환자 교육 및 알레르기 카드 제공
○ 알레르기가 있는 환자에게 알레르기 카드 또는 의료정보 팔찌 제공 권장
○ 카드에 기재 내용: 환자 이름, 생년월일, 알레르기 약물명, 반응 증상, 비상 연락처
○ 환자에게 다른 의료기관 방문 시 반드시 알레르기 정보를 알리도록 교육
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제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
(3) 사고 발생 시 대처 방안
알레르기 반응은 즉각적 대응이 원칙이다. 특히, 수 분 내 발생할 수도 있고, 수 시
간 후 지연 반응으로 나타날 수도 있으므로, 약물 투여 후 최소 15~30분간 환자 관찰
이 필요하다(표 6-8).
❙표 6-8❙ 약물 알레르기 사고 발생 시 대응 방안
사고 종류 대응 방안
･ 원인 약물 투여 즉시 중단
･ 항히스타민제 투여: Diphenhydramine 25~50mg PO/IM/IV 또는
경증 알레르기 반응 Cetirizine 10mg PO
(두드러기, 가려움증, 경미한 발진) ･ 활력징후 모니터링: 혈압, 맥박, 호흡수, 산소포화도
･ 증상 관찰 및 경과 기록
･ 환자 교육: 해당 약물 재투여 금지, 알레르기 카드 제공
･ 원인 약물 투여 즉시 중단
･ 항히스타민제 + 스테로이드 투여: 항히스타민제-위와 동일
스테로이드-Methylprednisolone 40~125mg IV 또는 Dexamethasone
8~20mg IV
중등도 알레르기 반응
･ 기관지수축 시 기관지확장제 투여: Salbutamol 흡입 또는 Epinephrine
(혈관부종, 천명음, 소화기 증상)
SC 고려
･ 산소 투여(산소포화도 <94% 시)
･ 정맥로 확보, 수액 투여
･ 지속 모니터링, 증상 악화 시 아나필락시스 프로토콜로 전환
･ 119 호출 또는 응급 코드 가동
중증 알레르기 반응 ･ Epinephrine 0.3~0.5mg IM (대퇴 외측 중앙부) 즉시 투여
(아나필락시스 - 혈압 저하, ･ 앙와위, 하지 거상
호흡곤란, 의식 저하): → ･ 산소 투여, 정맥로 확보, 수액 급속 투여
아나필락시스 응급 프로토콜 ･ 5~15분 간격 Epinephrine 반복 투여 가능
즉시 가동 ･ 항히스타민제 + 스테로이드 투여
･ 상급병원 응급 이송
･ 의무기록에 알레르기 반응 상세 기록: 약물명, 증상, 발생 시각, 투
여 용량, 대응 조치
･ EMR 알레르기 항목에 등록: 약물명, 반응 증상, 중증도
사후 조치 ･ 환자 및 보호자에게 설명 및 교육
･ 환자에게 알레르기 카드 제공
･ KOPS 자율보고(특히 아나필락시스 발생 시)
･ 재발 방지: 해당 약물 처방 금기 설정, 교차 알레르기 약물 주의
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
5. 주사 후 아나필락시스
(1) 사고 개요 및 발생 원인
아나필락시스는 급성 전신 알레르기 반응으로, 항생제, 조영제, 비만치료 주사제, 백
신, 생물학적 제제 등 투여 후 발생하며, 신속한 대응이 없으면 사망에 이를 수 있는
의원급 의료기관에서 가장 치명적인 응급상황이다. WHO 추산에 따르면 일차의료 및
외래 환경에서 아나필락시스 발생 시 Epinephrine 투여 지연이 주요 문제 중 하나로
지적되고 있으며, 이는 치명적 결과로 이어진다(Cardona et al., 2020; Working
Group of Resuscitation Council UK, 2021; 의료기관평가인증원 중앙환자안전센
터, 2024; Cho et al., 2019; ACR Committee on Drugs and Contrast Media,
2024; Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, 2013).
[예] 직장암 항암치료 중 환자에게 이오비트리돌(Iobitridol) 성분의 조영제로 CT 검사를 시행하였다. 3
개월 전 동일 성분 투여 시 이상반응이 없었으나, 검사 종료 후 의식 소실이 발생하고 이송 도중
심정지가 발생하여 심폐소생술을 시행하였다. 이후 저산소성 뇌손상 추정 하에 중환자실 치료를 받
게 되었다.
[예] 이오버솔(Ioversol) 성분의 조영제 CT 검사에서 투약 10분 후 심한 열감, 기침, 혈압 저하, 산소포화도
저하가 발생하였고, 심폐소생술 및 응급처치 시행 후 상급병원으로 전원하여 입원 치료 후 회복되었다.
국내 응급의학과 연구: CT실에서 아나필락시스가 발생하여 응급실로 내원한 18명 중
CT실에서 영상의학과 의사에 의해 Epinephrine이 투여된 경우는 22.2%(4명)에 불과
하였으며, 나머지 환자들은 응급실 이송까지 평균 30분이 경과한 후에야 Epinephrine
이 투여되었다(Kim et al., 2009). 이는 의원급 의료기관에서도 Epinephrine의 즉각
적 투여가 얼마나 중요한지를 보여준다(Jang et al., 2013).
미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)의
코로나19 백신 보고: 코로나19 백신 접종 후에도 드물게 아나필락시스가 발생하며(발
생률 약 2~5건/100만 접종), 모든 접종 현장에서 아나필락시스 치료를 위한 즉각적
의료 대응이 가능해야 한다(Centers for Disease Control and Prevention, 2021).
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제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
- 아나필락시스는 다음 3가지 기준 중 하나 이상 충족 시 진단:
1. 급성 발병(수 분~수 시간) + 피부/점막 증상(두드러기, 가려움, 홍조, 혈관부종)
+ 다음 중 하나 이상:
○ 호흡기 증상: 호흡곤란, 천명음, 기관지수축, 저산소증
○ 혈압 저하 또는 장기 저관류 증상: 실신, 요실금, 허탈
2. 알레르겐 노출 후 다음 2가지 이상이 급격히 발생:
○ 피부/점막 증상 ○ 호흡기 증상
○ 혈압 저하 ○ 지속적 위장관 증상(복통, 구토)
3. 알려진 알레르겐 노출 후 혈압 저하:
○ 성인: 수축기혈압 <90mmHg 또는 기저치의 30% 이상 감소
○ 소아: 연령별 정상 수축기혈압의 30% 이상 감소
(2) 예방 방안
가. 고위험군 사전 식별 및 평가
- 다음 환자는 아나필락시스 고위험군으로 특별 관리:
○ 과거 아나필락시스 병력
○ 중증 알레르기질환(중증 천식, 아토피피부염)
○ 과거 해당 약물에 알레르기 반응 병력
○ 비만세포증(Mastocytosis)
○ 베타차단제 복용 중(Epinephrine 효과 감소 가능)
- 고위험 환자에게는:
○ 투여 전 충분한 설명 및 동의
○ 전처치(Premedication) 고려: 항히스타민제 + 스테로이드 사전 투여
○ 투여 후 연장 관찰(30분 이상)
○ Epinephrine 자동주사기 즉시 사용 가능 상태 준비
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### PDF p.98

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
나. 고위험 약물 투여 전 사전 설명 및 관찰 계획 수립
- 투여 전 환자 설명(Informed Consent):
○ “이 주사(약물)는 드물게 알레르기 반응을 일으킬 수 있습니다.”
○ “주사 후 15~30분간 대기실에서 관찰하겠습니다.”
○ “가려움, 두드러기, 호흡곤란, 어지럼증 등 이상 증상 발생 시 즉시 알려주세요.”
- 투여 후 관찰 지침:
○ 일반 환자: 15분 관찰
○ 아나필락시스 고위험 환자: 30분 이상 관찰
○ 관찰 중 환자 상태 주기적 확인: 5분 간격으로 의료진이 대기실 순회하며 환
자 상태 확인
다. Epinephrine, 산소, 응급키트 상시 구비
필수 비치 약물 및 장비(표 6-9):
❙표 6-9❙ 아나필락시스 응급 대응을 위한 필수 약물 및 의료 장비 목록
항목 세부 내용 수량
Epinephrine 자동주사기(EpiPen 0.3mg) 또는 앰플(1:1,000, 1mL) 최소 2개
항히스타민제 Diphenhydramine 50mg 앰플 5개
스테로이드 Methylprednisolone 40mg 바이알 또는 Dexamethasone 5mg 앰플 5개
기관지확장제 Salbutamol 흡입제 또는 Epinephrine 앰플 2개
산소 산소통 + 마스크/비강 캐뉼라 1세트
정맥 수액 생리식염수 500mL 또는 1,000mL 3개
백-밸브-마스크(Bag-Valve-Mask, BVM), 구인두 기도기(Oropharyngeal
기도 유지 1세트
Airway, OPA)/비인두 기도기(Nasopharyngeal Airway, NPA)
흡인기 휴대용 흡인기 1개
혈압계/청진기 활력징후 측정 1세트
맥박산소측정기 산소포화도 측정 1개
# 응급 카트(Emergency Cart) 구성
○ 위 약물 및 장비를 한 곳에 모아 응급 카트 구성
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제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
○ 응급 카트는 모든 직원이 위치를 알고 있어야 하며, 접근이 용이한 곳에 배치
○ 응급 약물과 장비는 기관 여건에 따라 정기 점검: 약물 유효기간, 장비 작동
상태, 수량 확인
○ 응급 카트 점검 체크리스트 작성 및 보관
라. 정기 시뮬레이션 훈련
○ 기관 여건에 따라 정기적으로 간이 모의훈련 또는 역할 확인 방식으로 시행
○ 시뮬레이션 시나리오 예시: “환자가 항생제 주사 후 5분 뒤 ‘가슴이 답답해요,
숨이 안 쉬어져요.’라고 호소. 어떻게 대응하시겠습니까?”
○ 역할 분담 훈련: 누가 Epinephrine 투여, 누가 119 호출, 누가 활력징후 측
정, 누가 환자 보호자 안내
○ 기본 인명소생술(Basic Life Support, BLS) 교육 정기 이수
(3) 사고 발생 시 대처 방안
가. 아나필락시스 응급 대응 프로토콜(단계별)
○ 아나필락시스는 시간이 생명이다. 증상 발현 후 신속한 Epinephrine 투여가
생존율에 결정적 영향을 미친다.
○ 1단계: 즉각적 인지 및 초기 대응(0~1분)
❙표 6-10❙ 아나필락시스 발생 시 즉각적 인지 및 초기 대응
행동 세부 사항
아나필락시스 인지 피부 증상(두드러기/혈관부종) + 호흡기 증상(천명/호흡곤란) 또는 혈압 저하
원인 약물/조영제 투여 중단 즉시 주입 중단, IV 라인 유지(수액 투여용)
응급 코드 호출 119 호출 또는 원내 응급 코드 가동(“코드 블루! 아나필락시스!”)
도움 요청 모든 가용 인력 집결
○ 2단계: Epinephrine 투여(1~2분)
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
❙표 6-11❙ 아나필락시스 응급 처치를 위한 에피네프린(Epinephrine) 투여 지침
행동 세부 사항
성인: 0.3~0.5mg(1:1,000, 0.3~0.5mL) IM 소아: 0.01mg/kg (최대 0.3mg)
IM 투여 부위: 대퇴 외측 중앙부(Vastus lateralis muscle) - 흡수 가장 빠름
Epinephrine IM 투여
바늘 길이: 성인 2.5cm, 소아 1.6cm 자동주사기 사용법: 오렌지색 끝을 대퇴에
수직으로 대고 딸깍 소리 날 때까지 강하게 누름, 10초간 유지
5~15분 간격 반복 투여 가능, 2~3회까지 개선 없으면 IV Epinephrine 고려(전
반복 투여 준비
문 인력 하에서만)
# 핵심 강조:
- Epinephrine은 아나필락시스의 1차 치료제이며 절대적 적응증
- IM이 표준: SC나 IV보다 IM이 안전하고 효과적
- 대퇴 외측이 최적 부위: 삼각근(어깨)이나 둔부보다 흡수 빠름
- 지연 투여는 치명적: “항히스타민제 먼저 투여하고 반응 보자”는 잘못된 접근
○ 3단계: 체위 조정 및 기본 처치(2~3분)
❙표 6-12❙ 아나필락시스 쇼크 방지를 위한 체위 유지 및 혈역학적 보조 조치
행동 세부 사항
앙와위(supine) + 하지 거상(다리를 심장보다 높게) 호흡곤란 심한 경우 좌위(sitting) 허용
체위 # 갑자기 일으켜 세우거나 앉히지 않기 - “공허 대정맥증후군(Empty Vena Cava
Syndrome)” 유발, 급사 위험
고농도 산소(10~15L/min, 비재호흡 마스크; Non-rebreather mask) 산소포화도 목표
산소 투여
94% 이상
정맥로 확보 18G 또는 20G 정맥 카테터 삽입 생리식염수 1,000~2,000mL 급속 투여(혈압 저하 시)
○ 4단계: 활력징후 모니터링 및 이차 약물 투여(3~10분)
❙표 6-13❙ 아나필락시스 이차 약물 투여 및 활력징후 모니터링 조치
행동 세부 사항
활력징후 측정 혈압, 맥박, 호흡수, 산소포화도 2~5분 간격 지속 측정 가능하면 심전도 모니터링
Diphenhydramine 25~50mg IM/IV (slow) H2 차단제 추가: Ranitidine 50mg IV
항히스타민제
또는 Famotidine 20mg IV
Methylprednisolone 1~2mg/kg IV (40~125mg) 또는 Dexamethasone 8~20mg
스테로이드
IV 목적: 이상성 반응 예방
기관지확장제 천명음 지속 시: Salbutamol 흡입(2.5~5mg nebulizer) 또는 Ipratropium 추가
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제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
# 주의사항:
- 항히스타민제와 스테로이드는 보조 치료이며, Epinephrine을 대체할 수 없음
- 항히스타민제 단독으로는 생명을 구할 수 없음
○ 5단계: Epinephrine 반복 투여 및 난치성 아나필락시스 대응(10~30분)
❙표 6-14❙ 난치성 아나필락시스 및 응급 심정지 발생 시 심화 대응 프로토콜
상황 대응
5~15분 후에도
Epinephrine 0.3~0.5mg IM 2차 투여 총 2~3회까지 반복 가능
개선 없음
난치성 아나필락시스 의심 IV Epinephrine 지속 주입 고려(전문 인력 하에서만) 용량:
2~3회 투여 불응
0.1~1µg/kg/min(5~20µg/min) Glucagon 투여 고려(베타차단제 복용 환자)
즉시 심폐소생술(Cardiopulmonary Resuscitation, CPR) 시작(BLS/ACLS 프로토콜)
심정지 발생
Epinephrine 1mg IV bolus (1:10,000) 반복
○ 6단계: 응급 이송 및 병원 전원(즉시~30분)
❙표 6-15❙ 아나필락시스 환자의 응급 이송 및 상급 병원 전원 지침
행동 세부 사항
증상 호전 여부와 무관하게 모든 아나필락시스 환자는 병원 이송 필요 이유: 이상성
119 구급차 대기
반응(biphasic reaction) 가능성
응급 처치 기록지 작성: 증상 발생 시각, 투여 약물, 용량, 시각, 활력징후 변화 환자에
이송 준비
게 투여한 모든 약물의 빈 앰플/바이알 보관(이송 시 함께 전달)
보호자 안내 이송 병원, 이송 사유, 예상 치료 설명
나. 이상성 반응(지연성 재발 반응, biphasic reaction) 주의:
○ 아나필락시스 환자의 약 20%에서 초기 증상 호전 후 4~8시간 후 증상이 재발
○ 따라서 증상이 호전되더라도 최소 4~6시간 병원 관찰 필수
○ 이것이 의원급에서 증상 호전 후에도 병원 이송을 권장하는 이유
(4) 사후 관리 및 재발 방지
○ 즉시 사후 조치:
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
- 환자 및 보호자에게 사고 경위 설명 및 유감 표명(개방적 사고 설명)
- 원인 약물 EMR 알레르기 항목에 등록: “아나필락시스” 등급으로 표시
- 환자에게 알레르기 카드 제공, Epinephrine 자동주사기 처방 고려
- 의무기록에 상세 기록: 증상, 시간, 투여 약물, 대응 조치, 활력징후 변화
- 보고 및 분석:
- KOPS 자율보고(아나필락시스는 위해 정도가 높으므로 반드시 보고 권장)
- 내부 사고 보고서 작성
- 근본 원인 분석: 왜 발생했는가? 예방 가능했는가? 대응은 적절했는가?
- 재발 방지 대책 수립
○ 직원 교육:
- 사고 사례를 바탕으로 전 직원 대상 재교육
- 아나필락시스 대응 프로토콜 재검토
- 시뮬레이션 재실시
○ 환자 추적:
- 퇴원 후 24~48시간 내 전화 추적: 지연 반응 발생 여부 확인
- 필요시 외래 재방문 일정 안내
6. 비만치료 주사제 투여 후 내시경 중 흡인 사고
(1) 사고 개요 및 발생 원인
○ 글루카곤 유사 펩타이드-1(Glucagon-like Peptide-1, GLP-1) 수용체 작용제 계
열 비만치료 주사제(Semaglutide, Liraglutide, Dulaglutide 등) 사용이 급증하면
서 새로운 환자안전 이슈가 부각되고 있다. 이러한 약물은 위 배출 지연(Delayed
Gastric Emptying)을 유발하여, 충분한 금식 시간을 준수했음에도 위 내용물이 남
아있는 상태로 진정 내시경을 시행할 경우 흡인성 폐렴(Aspiration Pneumonia)의
위험이 증가한다(Ushakumari et al., 2024; Oprea et al., 2025).
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제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
○ 기전:
- GLP-1 작용제는 위 배출을 유의하게 지연시킴
- 일반적인 금식 시간(6~8시간)으로는 위 내용물이 충분히 배출되지 않음
- 진정 상태에서 상부식도괄약근 이완 + 보호 반사 저하
- 위 내용물이 기도로 흡인되어 화학적 폐렴 발생
○ 국내외 사례:
- 미국 식품의약국(Food and Drug Administration, FDA)은 2023년 GLP-1
작용제 사용 환자의 내시경검사 전 주의사항을 발표하였으며, 미국마취통증의
학과학회는 2023년 관련 성명을 발표하여 이 문제를 공식화하였다(Ushakumari
et al., 2024).
- 국내에서도 비만치료 주사제 사용이 급증하면서 유사 사례가 보고되고 있으며,
특히 의원급 내시경 클리닉에서 주의가 필요하다.
○ 발생 원인:
- 내시경 전 병력청취 시 비만치료 주사제 사용 여부 미확인
- 환자가 비만치료제 사용 사실을 자발적으로 고지하지 않음(미용 목적 사용에
대한 거부감)
- 의료진이 GLP-1 작용제의 위 배출 지연 효과를 인지하지 못함
- 표준 금식 시간(6~8시간)만 준수하면 안전하다는 잘못된 인식
- 온라인 구매 또는 타 의료기관 처방 약물에 대한 정보 공유 부재
○ 고위험 상황:
- 주 1회 투여 제제(Semaglutide, Liraglutide, Dulaglutide): 약물 효과가 1주일 지속
- 고용량 사용 환자
- 당뇨병 동반 환자(당뇨병성 위마비와 중첩 효과)
- 진정 내시경(수면 내시경)
- 응급 내시경(금식 시간 확보 어려움)
83

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### PDF p.104

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
(2) 예방 방안
가. 내시경 전 필수 병력청취 항목에 비만치료 주사제 추가
○ 기존 내시경 전 체크리스트에 다음 항목(표 6-16) 추가:
❙표 6-16❙ 소화기 내시경 전 체크리스트(병력 청취 항목)
확인 항목 질문 예시 기록 사항
비만치료 주사제 “현재 체중 감량을 위해 주사제를 사용하고 계신가요?” 약물명, 용량, 마지막
사용 “위고비, 오젬픽, 삭센다, 마운자로 등 사용하신 적 있나요?” 투여일
약물명(특히 GLP-1
당뇨병약 사용 “당뇨병이 있으신가요? 당뇨병약을 복용하시나요?”
작용제 확인)
위장관 증상 “최근 소화불량, 복부 팽만, 구토 증상 있으신가요?” 증상 유무, 빈도
○ 구체적 질문 방법:
- 일반적인 질문: “복용 중인 모든 약을 알려주세요.”만으로는 환자가 비만치
료제를 누락할 가능성 높음
- 명확하고 구체적인 질문: “체중 감량을 위해 주사를 맞고 계시거나, 위고비･
마운자로･오젬픽･삭센다 같은 약을 사용하고 계신가요?”
- 환자에게 약물 사진을 보여주며 확인(대기실에 주요 GLP-1 작용제 사진 포
스터 게시)
나. 고위험 환자 선별 및 금식 시간 연장
○ 미국마취통증의학과학회 2023 가이드라인 기반 권고사항(Ushakumari et al.,
2024) (표 6-17):
❙표 6-17❙ 소화기 내시경 고위험 환자 및 금식 권고 시간
약물 종류 투여 빈도 마지막 투여 후 권장 금식 기간 내시경 연기 고려
일일 투여 제제 가능하면 투여 중단 후 1일
매일 마지막 투여 후 최소 1일
(Liraglutide 등) 경과 후 시행
주 1회 투여 제제 마지막 투여 후 일정 기간 경과 후 가능하면 투여 중단 후 1주
주 1회
(Semaglutide 등) 시행을 고려 경과 후 시행
당뇨병 치료 목적(저용량) 매일/주1회 최소 12시간 금식 증상 있으면 연기 고려
즉시 시행 필요시 빠른 연속
응급 내시경 상관없음 흡인 위험 전제하고 진행
기관삽관 고려
84

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### PDF p.105

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
# 핵심 원칙:
○ 체중 감량 목적 GLP-1 작용제 사용 환자: 가능하면 마지막 투여 후 충분한
시간 경과 후 내시경 시행
○ 증상이 있는 환자(복부 팽만, 조기 포만감, 구역): 내시경 연기 고려 또는 흡인
예방 조치 강화
○ 응급 내시경 불가피 시: 흡인 위험을 인지하고 기도 보호 준비
다. 흡인 위험 최소화 조치
○ GLP-1 작용제 사용 환자에서 내시경을 시행해야 하는 경우:
1. 금식 시간 연장: 표준 금식(6~8시간)보다 최소 12시간 이상 금식
2. 위 내용물 평가:
- 내시경 시작 전 위 내 잔여 음식물 확인
- 다량의 위 내용물 관찰 시 시술 중단 고려
3. 진정 깊이 조절:
- 가능하면 최소 진정(Minimal Sedation) 또는 의식하 진정(Conscious
Sedation) 수준 유지
- 보호 반사(기침, 삼킴) 유지되는 수준
- 과도한 진정 회피
4. 체위:
- 좌측 와위(Left Lateral Position) 유지: 흡인 시 우폐 손상 최소화
- 시술 중 머리를 약간 숙인 자세(트렌델렌버그 체위 15도)
5. 흡인 장비 준비:
- 강력한 흡인기 즉시 사용 가능 상태
- 구강 내 분비물 지속적 제거
6. 모니터링 강화:
- 산소포화도, 호기말 이산화탄소(가능 시), 호흡 양상 지속 관찰
- 전담 모니터링 인력 배치
85

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### PDF p.106

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
라. 환자 교육 및 정보 제공
○ 내시경 예약 시 안내문에 비만치료 주사제 사용 여부 확인 항목 추가
○ 예약 확인 전화 시 재확인
○ 대기실 포스터: “비만치료 주사(위고비, 마운자로, 오젬픽 등) 사용 중이신 분
은 반드시 직원에게 알려주세요.”
(3) 사고 발생 시 대처 방안
○ 흡인 발생 징후:
- 갑작스러운 기침, 질식감
- 산소포화도 급격한 저하(산소포화도 <90%)
- 천명음(Wheezing), 수포음(Crackles)
- 빈맥, 빈호흡
- 청색증
○ 즉각적 대응(처음 5분) (표 6-18):
❙표 6-18❙ 내시경 검사 중 흡인 사고 발생 시 즉각적 대응 방안
단계 행동 세부 사항
1 시술 즉시 중단 내시경 제거, 구강 내 이물질 확인
2 머리 뒤로젖히기-턱 들어올리기(Head tilt-Chin lift) 필요시 하악 전방 이동
기도 확보
(Jaw thrust)
3 구강･인두 내 분비물･위 내용물 즉시 제거 강력한 흡인기 사용(양카우어 흡인
흡인 시행
기, Yankauer suction)
4 고농도 산소 투여 100% 산소, 15L/min (비재호흡 마스크) 또는 BVM으로 양압 환기
5 트렌델렌버그(Trendelenburg) 체위 + 좌측 와위(머리 낮추고 왼쪽으로 눕혀
체위 변경
추가 흡인 방지)
6 119 호출 즉시 응급 이송 요청
○ 추가 조치(5~15분):
1. 활력징후 모니터링:
- 산소포화도, 혈압, 맥박, 호흡수 1~2분 간격 측정
86

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### PDF p.107

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
- 의식 수준 평가
2. 기도 확보 유지:
- 산소포화도 <90% 지속 시 BVM으로 양압 환기
- OPA 삽입 고려
- 기관삽관 필요시 즉시 시행(가능한 의료진)
3. 기관지확장제 투여(천명음 있을 경우):
- Salbutamol (Ventolin) 흡입: 2.5~5mg nebulizer
4. 스테로이드 투여 고려:
- Dexamethasone 8 mg IV 또는 Methylprednisolone 40mg IV
- 목적: 기도 부종 및 염증 반응 억제
5. 항생제는 즉시 투여하지 않음:
- 흡인성 폐렴은 화학적 폐렴으로 시작, 세균성 폐렴은 48~72시간 후 발생
- 항생제는 병원 이송 후 의사 판단에 따라 투여
- 응급 이송 준비:
Ÿ 환자 상태, 흡인 시각, 투여 약물, 활력징후 변화 기록
Ÿ 보호자에게 상황 설명: “내시경 중 위 내용물이 기도로 들어가는 사고가
발생했습니다. 즉시 병원으로 이송하여 치료받으셔야 합니다.”
Ÿ 이송 중 지속적 산소 투여 및 모니터링
- 병원 도착 후 예상 치료:
Ÿ 흉부 X선 또는 CT: 흡인성 폐렴 평가
Ÿ 기관지내시경: 기도 내 이물질 제거, 세척
Ÿ 항생제 투여(48시간 후 세균성 폐렴 발생 시)
Ÿ 호흡 지원: 산소 투여, 필요시 기계환기
Ÿ 중환자실 입원(중증 시)
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### PDF p.108

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
(4) 사후 관리 및 시스템 개선
○ 즉시 조치:
- 환자 및 보호자에게 사고 경위 설명 및 유감 표명(개방적 사고 설명)
- 의무기록에 상세 기록: 내시경 전 병력청취 내용, 금식 시간, 진정제 종류･용
량, 흡인 발생 시각, 대응 조치
- KOPS 자율보고
- 내부 사고 보고서 작성
○ 근본 원인 분석:
- 왜 비만치료 주사제 사용 사실을 파악하지 못했는가?
- 병력청취 항목이 충분했는가?
- 직원 교육이 적절했는가?
- 시스템적 개선점은 무엇인가?
○ 재발 방지 대책:
1. 프로토콜 개정:
- 내시경 전 체크리스트에 GLP-1 작용제 확인 항목 추가
- GLP-1 작용제 사용 환자 금식 시간 연장 프로토콜 수립
- 고위험 환자 시술 연기 기준 명확화
2. 직원 교육:
- 전 직원 대상 GLP-1 작용제 위험성 교육
- 흡인 응급 대응 시뮬레이션 실시
- 주요 비만치료제 상품명･성분명 숙지
3. 환자 안내 강화:
- 예약 확인 시 GLP-1 작용제 사용 여부 재확인
- 대기실 안내문 게시
- 예약 안내문에 명시
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### PDF p.109

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
4. 시스템 개선:
- EMR에 GLP-1 작용제 복용 환자 자동 경고 알림 설정
- 내시경 예약 시 자동 병력청취 항목 추가
7. 국소마취제 전신 독성(Local Anesthetic Systemic Toxicity, LAST)
(1) 사고 개요 및 발생 원인
○ LAST는 Lidocaine, Bupivacaine, Ropivacaine 등 국소마취제의 과량 투여
또는 혈관 내 우발적 주입으로 인해 발생하는 생명을 위협하는 합병증이다. 의원
급 의료기관에서 소수술, 피부 시술, 치과 시술 등에 국소마취가 빈번히 사용되
므로 각별한 주의가 필요하다(Neal et al., 2018; Neal et al., 2021; Institute
for Safe Medication Practices, 2023).
[예] 51kg 여성에서 피부 절제술 중 2% Lidocaine + Epinephrine 20mL (Lidocaine 400mg)가
투여되었다. 체중 기반 최대 용량(7mg/kg = 357mg)을 초과하였고, 시술 약 1.5시간 후 전신 강
직-간대 발작(generalized tonic-clonic seizure)이 발생하여 입원 치료가 필요하였다. 환자는 시
술 직후 구강･안면부 감각이상을 느꼈으나 보고하지 않았던 것으로 나중에 확인되었다.
○ 발생 기전:
- 과량 투여: 체중 기반 최대 용량 초과
- 혈관 내 주입: 주사 시 혈관 천자 후 흡인 확인 없이 주입하여 국소마취제가
직접 혈관 내로 투여
- 흡수 증가: 혈관이 풍부한 부위(두경부, 성기, 손가락 끝) 주입 시 전신 흡수 빠름
- 대사 장애: 간･신기능 저하 환자에서 국소마취제 대사･배설 지연
○ LAST의 임상 증상(단계별):
❙표 6-19❙ LAST 단계별 임상 증상
단계 주요 증상 설명
초기 중추신경계(Central 금속 맛, 이명, 어지럼증, 혀･입술 혈중 농도 상승 초기, 가역적
Nervous System, CNS) 증상 주위 감각이상, 불안, 혼란
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### PDF p.110

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
단계 주요 증상 설명
근육 경련(twitching), 떨림, 전신 뇌 억제 신경 먼저 차단 → 흥분
CNS 흥분기
강직-간대 발작
CNS 억제기 의식 소실, 호흡 억제, 무호흡 뇌 전체 억제, 생명 위협
서맥, 부정맥(심실빈맥/심실세동), Lidocaine보다 Bupivacaine에서
심혈관계 독성
혈압 저하, 심정지 더 흔함, 치명적
# 핵심: LAST는 주입 직후 발생할 수도 있지만, 30분~수 시간 후 지연 발생할 수
도 있음. 따라서 시술 후 최소 30분 이상 관찰 필요
(2) 예방 방안
가. 안전 용량 준수
○ 체중 기반 최대 용량:
❙표 6-20❙ 국소마취제 종류별 최대 투어 용량
국소마취제 Epinephrine 없이 Epinephrine 포함 시 비고
Lidocaine 4.5 mg/kg 7 mg/kg 가장 흔히 사용
Bupivacaine 2 mg/kg 3 mg/kg 심독성 높음, 주의
Ropivacaine 3 mg/kg 3.5 mg/kg Bupivacaine보다 안전
Procaine 7 mg/kg 9 mg/kg 에스터형, 알레르기 많음
# 실제 계산 예시:
○ 50kg 환자에서 2% Lidocaine + Epinephrine 사용 시:
- 최대 용량: 7mg/kg × 50kg = 350mg
- 2% Lidocaine = 20mg/mL
- 최대 사용 가능량: 350mg ÷ 20mg/mL = 17.5mL
- 따라서 20mL 투여는 용량 초과
○ 체중 기반 용량 계산표 비치: 진료실･시술실 벽면에 부착하여 즉시 참조 가능하게 함
나. 흡인 확인 절차
○ 혈관 내 우발적 주입을 방지하기 위해 주입 전 반드시 흡인 확인:
90

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### PDF p.111

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
1. 주사기 피스톤을 약간 당겨 혈액 역류 여부 확인
2. 혈액이 역류하지 않으면 → 안전하게 주입
3. 혈액이 역류하면 → 바늘 위치 변경 후 재확인
4. 천천히 주입: 급속 주입 금지, 1분에 5~10mL 속도
5. 분할 주입: 많은 양 필요시 여러 부위에 나누어 주입
다. 고위험 환자 용량 감량
○ 다음 환자는 국소마취제 대사･배설 능력이 저하되어 있으므로 용량 감량 필요:
- 고령 환자(65세 이상): 표준 용량의 75% 사용
- 간질환 환자: Lidocaine은 간에서 대사 → 간경변 환자는 50% 감량
- 신부전 환자: 대사산물 축적 → 용량 감량 및 반복 투여 회피
- 심부전 환자: 조직 관류 저하 → 전신 흡수 증가
- 소아: 체중 기반 용량 엄격 계산
- 임신부: 태반 통과 고려, Bupivacaine 회피
라. 환자 모니터링 및 교육
○ 시술 중 환자와 대화 유지: 의식 수준, 불편감 확인
○ 환자에게 이상 증상 즉시 보고하도록 교육: “금속 맛, 귀 울림, 어지럼증, 손발
저림 느끼시면 바로 말씀해 주세요.”
○ 시술 후 30분 이상 관찰: LAST는 지연 발생 가능
○ 활력징후 측정: 시술 전, 시술 중, 시술 후
(3) 사고 발생 시 대처 방안
가. LAST 응급 대응 프로토콜
○ LAST는 신경학적 증상(경련) → 심혈관계 증상(부정맥, 심정지) 순으로 진행하
므로, 초기 증상 인지가 매우 중요
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### PDF p.112

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
나. 1단계: 초기 증상 인지 및 즉시 대응
❙표 6-21❙ LAST 발생 초기 대응 조치
증상 즉시 조치
- 국소마취제 투여 즉시 중단
금속 맛, 이명,
- 환자에게 증상 물어보기: “지금 기분이 어떠세요?”
어지럼증, 혀 저림
- 활력징후 측정 시작
- 도움 요청(모든 가용 인력 집결)
근육 경련, 떨림 - 벤조디아제핀 준비: Midazolam 2~5mg IV
- 기도 확보 준비: 흡인기, BVM, 산소
- 즉시 항경련제 투여: Midazolam 2~5mg IV 또는 Diazepam 5~10mg IV
전신 강직-간대 발작 - 기도 확보, 산소 투여
- 낙상 방지: 환자를 안전한 위치로 이동, 주변 물건 제거
다. 2단계: 지질유탁액(Lipid Emulsion) 투여 - LAST의 1차 치료제
○ 20% 지질유탁액(Intralipid 20%)로 혈중 국소마취제를 지질 방울에 격리
(Lipid Sink)하여 독성을 중화한다.
○ 투여 프로토콜:
❙표 6-22❙ LAST 1차 치료제 투여 프로토콜
단계 용량 투여 방법 시점
Bolus 1.5mL/kg 정맥 급속 주입(1분 이내) LAST 진단 즉시
지속 주입 0.25mL/kg/min 정맥 지속 주입 Bolus 직후 시작
지속 주입 중에도 순환 안정화 안 되면 5분 간격
반복 Bolus 1.5mL/kg 필요시
반복 가능(최대 3회)
최대 용량 10mL/kg 처음 30분 이내 초과 금지
○ 구체적 예시(70kg 성인):
- Bolus: 1.5mL/kg × 70kg = 105mL (20% Intralipid 100mL 바이알 1개 + 5mL)
- 지속 주입: 0.25mL/kg/min × 70kg = 17.5mL/min
- 최대 용량: 10mL/kg × 70kg = 700mL (30분 이내)
# 주의사항:
- 지질유탁액은 IV만 가능(IM 금지)
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### PDF p.113

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
- 투여 중 지질혈증, 급성 췌장염 발생 가능(드묾)
- 의원급에서 지질유탁액 비치 어려운 경우, 119 호출 시 즉시 요청: “LAST
의심, Intralipid 필요합니다.”
다. 3단계: 심혈관계 독성 관리
○ LAST의 심혈관계 독성은 특히 Bupivacaine에서 치명적이며, 일반 심정지와
달리 치료에 저항성을 보임
❙표 6-23❙ LAST 시 심혈관계 독성 반응 및 치료 방법
증상 치료
- Atropine 0.5~1mg IV
서맥
- 경피적 심박조율기 준비
- 수액 급속 투여(생리식염수 1,000~2,000mL)
- Epinephrine 소량씩: 10~100µg IV bolus (일반 심정지 용량 1mg보다 훨씬 적게)
저혈압
# 대량 Epinephrine bolus는 피하는 것이 원칙
- 심실세동 악화 위험
- 즉시 제세동(Defibrillation)
- 지질유탁액 지속 투여
심실빈맥/
- 전문 심폐소생술(Advanced Cardiac Life Support, ACLS) 프로토콜 가동하되
심실세동
Epinephrine은 소량씩
- Amiodarone 300mg IV bolus
- 즉시 CPR 시작
- 지질유탁액 투여 지속
심정지
- 장기 CPR 필요: LAST로 인한 심정지는 소생에 시간이 오래 걸림(60분 이상 CPR 시행한
성공 사례 있음)
# LAST 심정지의 특수성:
- 일반 심정지보다 소생이 어렵고 시간이 오래 걸림
- Epinephrine 대량 투여 시 오히려 심실세동 악화 가능 → 소량씩 사용
(10~100µg 단위)
- 지질유탁액이 핵심 치료이므로 반드시 투여
- 포기하지 말고 장기 CPR: 장시간 CPR 후 소생 사례가 보고된 바 있음
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### PDF p.114

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
라. 4단계: 응급 이송
○ 모든 LAST 환자는 증상 호전 여부와 무관하게 병원 이송 필요
○ 이송 중 지질유탁액 지속 투여
○ 이송 병원에 LAST 사실 미리 통보
○ 환자 기록: 국소마취제 종류, 용량, 투여 시각, 증상 발생 시각, 투여한 약물,
활력징후 변화
(4) 사후 관리 및 예방 시스템 구축
○ 즉시 조치:
- 환자 및 보호자에게 사고 경위 설명 및 유감 표명
- 의무기록 상세 기록
- KOPS 자율보고
- 내부 사고 보고서 작성
○ 필수 비치 장비･약물:
국소마취를 사용하는 의원급 의료기관은 다음을 비치 검토(표 6-24):
❙표 6-24❙ 의원급 의료기관 내 LAST 대응을 위한 필수 비치 장비･약물
항목 수량 용도
20% 지질유탁액(Intralipid) 500mL × 2병 LAST의 1차 치료제
Midazolam 또는 Diazepam 앰플 5개 경련 조절
Epinephrine 1:10,000 앰플 5개 심혈관계 독성 치료(소량)
산소, BVM 1세트 기도 확보
정맥 수액 생리식염수 1L × 3개 수액 소생
자동제세동기(Automated External
1대 심실세동 치료
Defibrillator, AED)
○ 교육 및 훈련:
- 국소마취 사용하는 모든 의료진 대상 LAST 교육
- 시뮬레이션 훈련: “시술 중 환자가 갑자기 경련 시작, 어떻게 대응하시겠습니까?”
- 지질유탁액 투여 프로토콜 숙지
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### PDF p.115

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
○ 재발 방지:
- 체중 기반 용량 계산표 비치
- 흡인 확인 절차를 기본 원칙으로 적용
- 시술 후 30분 관찰 프로토콜 수립
8. 낙상 사고
(1) 사고 개요 및 발생 원인
○ 낙상은 의원급 의료기관에서 약물 사고 다음으로 가장 많이 보고되는 환자안전사
고 유형이다. 국내 환자안전 통계연보에 따르면 2023년 전체 환자안전사고 중
약 33.9%(6,863건)가 낙상이며, 의원급에서의 낙상은 주로 복도, 진료실, 검사
실, 화장실, 계단에서 발생한다(의료기관평가인증원 중앙환자안전센터, 2024). 낙
상은 골절, 두부 손상, 연조직 손상 등 심각한 결과로 이어질 수 있으며, 특히 고
령 환자에서 치명적이다(WHO, 2021; 의료기관평가인증원 중앙환자안전센터,
2024; Oliver et al., 2004; Carayon et al., 2006).
○ 의원급 낙상의 특성:
- 입원 환자와 달리 외래 환자는 낙상 고위험군 사전 선별이 어려움
- 손목밴드나 낙상 위험 표지 부착 등 지속적 식별 장치 부재
- 짧은 체류 시간으로 환경에 익숙하지 않음
- 보호자 동반 없이 혼자 내원하는 경우 많음
- 대기실･복도에서 의료진 감시 없이 환자가 단독 이동
[예] 75세 남성이 정형외과 외래에서 X선 촬영 후 복도를 걸어가다가 바닥의 전선에 걸려 넘어져 대퇴골
경부 골절이 발생해 수술 및 입원 치료가 필요하였다.
[예] 68세 여성이 채혈실에서 채혈 후 미주신경실신으로 의식을 잃고 의자에서 바닥으로 떨어져 두피
열상 및 뇌진탕이 발생하였다.
[예] 60세 남성이 내시경검사 후 진정 상태에서 화장실에 혼자 가려다가 넘어져 안와 골절이 발생하였
다. 보호자 동반 없이 퇴원을 시도하였다.
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### PDF p.116

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
○ 발생 원인(Person-Environment-Activity 모델):
A. 개인 요인(Person Factors):
- 고령(65세 이상): 균형 감각 저하, 근력 약화, 반응 시간 증가
- 어지럼증: 기립성 저혈압, 전정 기능 장애, 약물 부작용
- 시력 저하: 백내장, 녹내장, 황반변성
- 인지장애: 치매, 섬망, 경도인지장애
- 보행장애: 파킨슨병, 뇌졸중 후유증, 관절염
- 약물 복용: 진정제, 수면제, 항히스타민제, 항고혈압제, 이뇨제
- 급성 질환: 발열, 감염, 탈수
B. 환경 요인(Environment Factors):
- 젖은 바닥: 청소 직후, 누수, 비 오는 날 출입구
- 장애물: 전선, 박스, 의료 장비, 쓰레기통
- 조명 불량: 어두운 복도, 계단, 화장실
- 바닥재: 미끄러운 타일, 헐거운 카펫, 문턱
- 계단: 손잡이 부재, 계단 가장자리 식별 어려움
- 화장실: 미끄러운 바닥, 손잡이 부재, 좁은 공간
C. 활동 요인(Activity Factors):
- 급한 움직임: 화장실 급하게 가기, 이름 불렀을 때 빨리 일어나기
- 부적절한 신발: 슬리퍼, 굽 높은 신발
- 짐 들기: 가방, 코트, 우산 등으로 손 사용 불가
- 주의 분산: 스마트폰 보며 걷기, 대화하며 걷기
(2) 예방 방안
가. 고위험군 사전 선별
○ 모든 외래 환자에게 간단한 낙상 위험 평가를 접수 시 또는 대기 중 시행:
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### PDF p.117

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
1) 의원급 적용 가능한 간이 낙상 위험 평가 도구(표 6-25):
❙표 6-25❙ 의원급 의료기관용 간이 낙상 위험 평가 도구
평가 항목 질문 점수
나이 65세 이상인가요? 1점
과거 낙상 최근 1년 이내 넘어진 적 있나요? 2점
어지럼증 현재 어지럽거나 현기증이 있나요? 2점
보행장애 걷는 데 불편함이 있나요? (지팡이, 보행기 사용) 1점
시력 시력이 나쁜 편인가요? 1점
약물 수면제, 혈압약, 이뇨제 복용 중인가요? 1점
○ 해석:
- 0~2점: 저위험 → 일반 주의
- 3~4점: 중등도 위험 → 주의 안내, 보호자 동반 권장
- 5점 이상: 고위험 → 직원 동행, 휠체어 제공 고려
2) 고위험 환자 관리:
○ 접수 차트에 “낙상 주의” 스티커 부착
○ 대기실에서 출입구 가까운 좌석 배정
○ 이동 시 직원 동행 또는 보호자 동반 확인
○ 필요시 휠체어 제공
나. 환경 안전 조치
1) 바닥 관리:
❙표 6-26❙ 낙상 고위험 환자를 위한 환경 안전 조치(바닥 관리)
구역 조치 사항 주기
- 비 오는 날 현관 매트 배치
출입구 - “미끄러움 주의” 표지판 매일
- 우산 물기 제거 구역
- 미끄럼 방지 바닥재 시공 또는 코팅
복도 - 장애물 제거(전선 정리, 박스 치우기) 매일 점검
- 적절한 조명(최소 200 lux 이상)
97

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### PDF p.118

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
구역 조치 사항 주기
- 미끄럼 방지 바닥 타일
- 안전 손잡이 설치(변기･세면대 옆)
화장실 매일 점검
- 젖은 바닥 즉시 건조
- “미끄럼 주의” 표지판
- 양쪽 손잡이 설치(높이 80~90 cm)
- 계단 가장자리 안전 노란색(Safety Yellow) 도색 또는 고대비 테이프 부착 월 1회
계단
- 조명 충분(각 계단 식별 가능) 점검
- 미끄럼 방지 처리
2) 조명:
○ 복도･계단･화장실: 최소 200lux 이상(스마트폰 조도계 앱으로 측정 가능)
○ 센서등 설치: 사람 접근 시 자동 점등
○ 비상등: 정전 대비
3) 가구 배치:
○ 대기실 의자: 안정적이고 팔걸이 있는 의자 사용(회전의자 금지)
○ 의자 높이: 앉았다 일어나기 편한 높이(40~45cm)
○ 동선 확보: 의자 사이 간격 충분히(최소 90cm)
다. 환자 교육 및 안내
○ 대기실 포스터 게시:
 낙상 예방 안내 
✓ 급하게 일어나지 마세요.
✓ 화장실 갈 때는 직원에게 알려주세요.
✓ 슬리퍼보다 운동화를 신어주세요.
✓ 어지러우면 즉시 말씀해 주세요.
✓ 스마트폰 보며 걷지 마세요.
○ 고위험 환자 개별 안내:
- “어지러우면 천천히 일어나시고, 필요하면 직원을 부르세요.”
98

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### PDF p.119

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
- “화장실 가실 때 말씀해 주시면 동행해 드리겠습니다.”
- “검사 후 30분은 안정을 취하세요.”
라. 특수 상황별 예방
1) 채혈 후 낙상 예방:
○ 채혈 전 고위험군 선별: 채혈 공포, 실신 과거력, 공복 상태, 탈수
○ 눕힌 자세에서 채혈 시 실신 예방 효과가 보고됨
○ 채혈 후 5~10분 안정 후 천천히 일어나기
○ 일어날 때 “천천히 일어나세요, 어지러우면 말씀하세요.”
○ 미주신경실신 징후(창백, 발한, 오심) 관찰
2) 진정 검사 후 낙상 예방:
○ 내시경, 소수술 후 반드시 보호자 동반 확인
○ 보호자 없으면 퇴원 연기 또는 충분한 회복 시간 확보
○ 회복실에서 의식 수준, 보행 능력 평가 후 퇴원
○ “오늘은 운전하지 마시고, 집에서 휴식하세요.”
○ 보호자에게 낙상 주의 교육
3) 고령 환자 진료실 이동:
○ 이름 부를 때: “천천히 일어나세요.”
○ 필요시 직원이 부축하거나 휠체어 제공
○ 진찰대 오르내릴 때 발판 제공 및 부축
(3) 사고 발생 시 대처 방안
1) 즉각적 대응
○ 낙상 환자를 발견하면 즉시 의료진 호출, 환자를 함부로 움직이지 않음
99

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### PDF p.120

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
2) 1단계: 환자 평가
❙표 6-27❙ 낙상 사고 발생 시 1단계(환자 평가) 조치
평가 항목 확인 사항 조치
의식 “괜찮으세요? 들리세요?” 의식 없으면 즉시 CPR/119 호출
호흡 호흡 유무, 호흡 양상 무호흡 시 CPR 시작
순환 맥박, 출혈 대량 출혈 시 직접 압박 지혈
경추 손상 목 통증, 사지 마비 의심 시 경추 고정, 움직이지 않음
# 절대 원칙: 경추 손상 가능성이 있으면 환자를 절대 움직이지 않음. 119 호출
후 전문 인력 도착까지 대기
3) 2단계: 활력징후 측정 및 신경학적 평가
❙표 6-28❙ 낙상 사고 발생 시 2단계(활력징후 측정 및 신경학적 평가) 조치
항목 평가 방법 이상 소견
활력징후 혈압, 맥박, 호흡수, 체온, 산소포화도 저혈압, 빈맥/서맥, 호흡곤란
글래스고 혼수척도(Glasgow Coma Scale, GCS) 또는 각성,
의식 수준 언어 자극 반응, 통증 자극 반응, 무반응(Alert, Verbal, Pain, GCS ≤13, 의식 저하
Unresponsive, AVPU)
동공반사 양측 동공 크기, 빛 반사 부동 동공, 크기 차이
사지 운동 사지를 움직일 수 있는가? 마비, 근력 약화
감각 감각이 정상인가? 감각 소실, 저림
4) 3단계: 손상 부위 평가
A. 두부 손상:
❙표 6-29❙ 낙상 사고 발생 시 두부 손상 평가
손상 유형 증상 응급 조치
두피 열상 출혈 직접 압박 지혈, 필요시 봉합
뇌진탕 의식 소실(일시적), 두통, 오심, 구토 안정, 의식 수준 모니터링, 필요시 CT
함몰, 이개 후부 타박상(Battle sign),
두개골 골절 즉시 119 호출, 병원 이송
안와 주위 반상출혈(Raccoon eyes)
뇌출혈 의식 저하, 두통 악화, 구토, 동공 이상 즉시 119 호출, 응급 이송
100

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### PDF p.121

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
# Canadian CT Head Rule 등 임상 기준에 따르면
- 의식 소실이 있었던 경우
- 65세 이상
- 구토 2회 이상
- 역행성 기억상실 30분 이상
- 경련 발생
- 항혈전제 복용 중
B. 척추 손상:
❙표 6-30❙ 낙상 사고 발생 시 척추 손상 평가
증상 평가 조치
목/등 통증 압통, 변형 경추 고정, 움직이지 않음, 119 호출
사지 마비/저림 감각, 운동 평가 즉시 119 호출, 척추 고정
C. 사지 골절:
❙표 6-31❙ 낙상 사고 발생 시 사지 골절 평가
부위 증상 응급 조치
손목 골절 변형, 부종, 압통 부목 고정, 거상, 냉찜질, 정형외과 이송
대퇴골 골절 심한 통증, 하지 단축, 외회전 즉시 119 호출, 움직이지 않음, 진통제
고관절 골절 고령 환자, 일어날 수 없음, 고관절 압통 즉시 119 호출, 수술 필요
D. 연조직 손상:
❙표 6-32❙ 낙상 사고 발생 시 연조직 손상 평가
손상 조치
타박상 냉찜질(15~20분), 거상
열상 소독, 봉합 또는 스테리스트립, 항생제 연고
염좌 안정, 냉찜질, 압박, 거상(Rest, Ice, Compression, Elevation; RICE)
101

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### PDF p.122

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
5) 4단계: 응급 이송 결정
○ 다음 경우 즉시 119 호출 및 병원 이송:
- 의식 소실 또는 의식 저하
- 두부 외상(특히 고령, 항혈전제 복용, 의식 소실 동반)
- 경추･척추 손상 의심
- 사지 마비 또는 감각 이상
- 대퇴골･고관절 골절 의심
- 심한 통증으로 움직일 수 없음
- 대량 출혈
6) 5단계: 보호자 설명 및 귀가 안내
○ 경미한 손상으로 귀가하는 경우에도 다음 증상 발생 시 즉시 응급실 방문하도록 교육:
- 의식 저하, 혼미, 깨우기 어려움
- 반복적인 구토(2회 이상)
- 심한 두통 악화
- 경련 발생
- 시력 이상, 복시
- 사지 약화, 감각 이상
- 심한 목 통증
○ 귀가 안내문 제공:
낙상 후 주의사항
□ 24~48시간 동안 보호자가 지켜봐 주세요
□ 처음 24시간은 2시간마다 깨워서 의식 확인
□ 위 증상 발생 시 즉시 응급실 방문
□ 내일 외래 재방문 일정: ____년 __월 __일
❙그림 6-1❙ 낙상 환자를 위한 귀가 안내문
102

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### PDF p.123

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
(4) 사후 관리 및 재발 방지
○ 즉시 조치:
- 환자 및 보호자에게 사고 경위 설명 및 유감 표명
- 의무기록 상세 기록: 낙상 장소, 시각, 목격자, 손상 부위, 조치
- 사고 현장 사진 촬영(환경 요인 파악)
- KOPS 자율보고(특히 골절, 두부 외상 등 중증 손상 시)
- 내부 사고 보고서 작성
○ 근본 원인 분석:
- 낙상이 발생한 정확한 장소 확인
- 환경적 원인: 젖은 바닥, 장애물, 조명 불량, 계단 손잡이 부재
- 환자 요인: 고령, 어지럼증, 진정제 사용,
- 시스템 요인: 고위험군 선별 안 됨, 직원 교육 부족
○ 재발 방지 대책:
❙표 6-33❙ 의원급 의료기관 내 낙상 사고 예방 및 재발 방지를 위한 개선 대책
원인 개선 조치
- 청소 시간대 조정(환자 적은 시간)
젖은 바닥 - 즉시 건조, “미끄러움 주의” 표지판
- 현관 매트 추가
- 복도･대기실 전선 정리(벽면 배선 또는 전선 커버)
장애물 - 박스･장비 즉시 치우기
- 동선 확보
- 발광다이오드(Light Emitting Diode, LED) 조명 교체: 밝기 증가
조명 불량
- 센서등 설치
- Safety Yellow 테이프 부착
계단
- 손잡이 추가 설치
- 접수 시 낙상 위험 평가 도구 적용
고위험군 미선별
- 고위험 환자 표시 및 관리 프로토콜 수립
- 기관 여건에 따라 정기적인 낙상 예방 교육 또는 사례 공유 시행
직원 교육 부족
- 낙상 응급 대응 시뮬레이션
○ 환경 개선 우선순위:
- 즉시 조치(24시간 이내): 장애물 제거, 젖은 바닥 건조, 표지판 설치
103

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### PDF p.124

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
- 단기 조치(1주일 이내): 전선 정리, 미끄럼 방지 매트 추가
- 중기 조치(1개월 이내): 조명 교체, 계단 테이프 부착, 손잡이 보강
- 장기 조치(3~6개월): 바닥재 교체, 화장실 리모델링(손잡이 설치)
9. CT 촬영 중 끼임 사고
(1) 사고 개요 및 발생 원인
○ CT 갠트리 내에서 환자의 신체 일부가 기계 구조물에 끼이는 사고는 드물지만
발생 시 골절, 연조직 손상, 신경 손상 등 심각한 결과를 초래한다. 주로 촬영 테
이블(couch)이 갠트리 안으로 이동하는 과정에서 환자의 상지(팔), 하지(다리),
의복, 헤드폰 줄 등이 갠트리 벽면과 테이블 사이에 끼이며 발생한다(Haynes et
al., 2009; ACR Committee on Drugs and Contrast Media, 2024).
[예] 환자가 CT 검사 중 팔을 갠트리 안쪽으로 늘어뜨린 상태에서 테이블이 이동하면서 팔이 갠트리
내벽과 테이블 사이에 끼였다. 환자는 심한 통증을 호소하였고 상완골 골절이 발생하여 수술적 치료
가 필요하였다.
[예] 환자의 병원복 소매가 갠트리에 걸려 환자가 테이블에서 끌려가면서 어깨 탈구가 발생하였다.
○ 발생 원인:
A. 환자 체위 문제:
- 팔을 갠트리 안쪽으로 늘어뜨림(테이블 밖으로 벗어남)
- 다리를 벌린 상태로 촬영(발이 갠트리 벽면에 닿음)
- 환자가 검사 중 움직임(특히 소아, 인지장애 환자, 폐쇄공포증 환자)
B. 의복･장신구 문제:
- 헐렁한 병원복 소매가 갠트리에 걸림
- 긴 머리카락이 갠트리 내벽에 닿음
- 헤드폰 줄, 산소 튜브 등이 걸림
- 목걸이, 팔찌 등 장신구
104

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### PDF p.125

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
C. 장비 관련 문제:
- 테이블 이동 속도가 빠름
- 비상 정지 버튼 위치를 환자가 모름
- 갠트리 내부 조명 부족으로 팔 위치 확인 어려움
D. 의사소통 문제:
- 환자에게 체위 유지 지시가 불명확
- 환자가 검사 중 불편함을 호소할 방법 없음
- 촬영 기사가 환자 상태를 지속적으로 모니터링하지 않음
○ 고위험 환자군:
- 소아(지시 이해 어려움, 가만히 있기 어려움)
- 고령 환자(청력 저하, 지시 이해 어려움)
- 인지장애 환자(치매, 섬망)
- 폐쇄공포증 환자(공황 발작, 갑작스러운 움직임)
- 비협조적 환자
- 진정제 투여 환자(의식 저하, 보호 반사 감소)
(2) 예방 방안
가. 촬영 전 환자 준비 및 교육
1) 의복 및 장신구 제거:
❙표 6-34❙ CT 검사 전 환자 소지품 제거 및 주의사항
제거 항목 이유
금속 장신구(목걸이, 팔찌, 귀걸이, 반지) 영상 인공물(artifact) 발생 + 끼임 위험
헤어핀, 머리끈 끼임 위험
안경, 보청기 끼임 위험
시계, 벨트 끼임 위험
헐렁한 겉옷 갠트리에 걸림 위험
긴 머리 머리카락 묶기 또는 캡 착용
105

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### PDF p.126

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
2) 환자 교육: 촬영 전 사전 브리핑(Pre-scan Briefing):
○ 촬영 기사가 환자에게 다음 사항을 명확히 설명:
“지금부터 CT 검사를 시작하겠습니다.
✓ 테이블이 움직이는 동안 절대 움직이지 마세요
✓ 양팔을 머리 위로 올리고 유지하세요(상복부･흉부 CT시)
✓ 양팔을 몸 옆에 붙이고 손은 배 위에 올려놓으세요(두부･경추 CT시)
✓ 다리는 모으고 발은 테이블 안쪽에 두세요
✓ 검사 중 불편하시면 말씀하세요
✓ 비상시 이 버튼을 누르면 테이블이 멈춥니다(버튼 위치 알려줌)”
나. 적절한 체위 설정 및 고정
1) 상지(팔) 위치:
❙표 6-35❙ CT 검사 부위별 표준 체위 및 상지 고정 방법
CT 부위 팔 위치 고정 방법
두부･경추 양팔을 몸 옆에 붙임, 손은 배 위 벨크로 스트랩으로 고정
흉부･복부 양팔을 머리 위로 올림(만세 자세) 손잡이 제공, 벨크로 스트랩
골반･하지 양팔을 가슴 위에 교차 필요시 스트랩
2) 하지(다리) 위치:
○ 양다리를 모으고 발은 테이블 중앙에 배치
○ 무릎 아래 쿠션 받쳐 편안한 자세 유지
○ 필요시 발목 스트랩으로 고정(움직임 방지)
3) 머리 고정:
○ 두부 CT 시 헤드 레스트(Head rest) 사용
○ 양쪽 스펀지 패드로 머리 고정
○ 턱 스트랩(필요시)
106

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### PDF p.127

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
다. 촬영 중 지속적 모니터링
1) 시각적 모니터링:
○ 조작실에서 환자 상태를 카메라로 지속 관찰
○ 갠트리 내부 조명 충분히 켜서 환자 상태 명확히 보이게 함
○ 테이블 이동 시작 전 환자 체위 재확인
2) 음성 소통:
○ 인터폰으로 환자와 지속적 소통
○ “지금부터 테이블이 움직입니다. 가만히 계세요.”
○ “잘하고 계십니다. 조금만 더 참으세요.”
○ 환자가 불편함 호소 시 즉시 테이블 정지
3) 비상 정지 시스템:
○ 환자가 닿을 수 있는 위치에 비상 정지 버튼 배치
○ 버튼 위치를 촬영 전 환자에게 명확히 알려줌
○ 촬영 기사는 손을 비상 정지 버튼 근처에 두고 준비
라. 고위험 환자 특별 관리
1) 소아 환자:
○ 보호자 동반(방사선 차폐복 착용)
○ 필요시 진정제 투여(소아과 전문의 상담)
○ 소아용 고정 장치(Papoose board 등) 사용
○ 테이블 이동 속도 최저로 설정
2) 인지장애 환자:
○ 보호자 동반 필수
107

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### PDF p.128

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
○ 간단하고 반복적인 지시
○ 필요시 검사 연기 또는 진정제 고려
3) 폐쇄공포증 환자:
○ 검사 전 불안 완화 상담
○ 필요시 항불안제 투여(예: Alprazolam 0.25~0.5mg PO)
○ 갠트리 개구부(aperture)가 넓은 장비 사용(대구경 CT, wide-bore CT)
○ 발 먼저 들어가는 자세(Feet-first) 시도
(3) 사고 발생 시 대처 방안
1) 즉각적 대응
○ 환자가 비명을 지르거나 통증을 호소하거나, 모니터 화면에서 이상 징후 발견 시:
2) 1단계: 즉시 장비 정지
❙표 6-36❙ CT 검사 중 끼임 사고 발생 시 1단계(즉시 정지) 대처 방안
행동 방법
테이블 이동 정지 비상 정지 버튼 누름 또는 키보드 중단 명령
방사선 조사 중단 X선 발생 즉시 중단
환자 상태 확인 인터폰으로 “괜찮으세요? 어디가 아프세요?”
3) 2단계: 환자 구조 및 평가
❙표 6-37❙ CT 검사 중 끼임 사고 발생 시 2단계(환자 구조 및 평가) 대처 방안
행동 세부 사항
조작실 → 검사실 이동 즉시 환자에게 달려감
끼인 부위 확인 어느 부위가 어디에 끼였는지 확인
테이블 역방향 이동 끼인 부위를 풀기 위해 테이블을 천천히 역방향으로 이동
환자 안전하게 분리 끼인 부위를 부드럽게 풀어냄, 급격한 힘 가하지 않음
검사실 밖으로 이동 휠체어 또는 스트레처로 환자를 안전한 장소로 이동
108

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### PDF p.129

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
4) 3단계: 손상 평가
❙표 6-38❙ CT 검사 중 끼임 사고 발생 시 3단계(손상 평가) 대처 방안
손상 유형 평가 응급 조치
압궤 손상(Crush injury) 변형, 부종, 압통, 멍 거상, 냉찜질, X선 촬영
골절 변형, 비정상 운동, 염발음 부목 고정, 진통제, 정형외과 이송
탈구 관절 변형, 운동 제한 즉시 정형외과 이송, 정복 필요
신경 손상 감각 이상, 저림, 마비, 근력 약화 신경외과 또는 정형외과 이송
혈관 손상 맥박 소실, 창백, 냉감, 심한 출혈 즉시 119 호출, 응급 이송
연조직 손상 타박상, 찰과상, 열상 소독, 드레싱
5) 4단계: 응급 이송 결정
○ 다음 경우 즉시 119 호출 및 병원 이송:
- 골절 또는 탈구 의심
- 신경 손상(감각 이상, 마비)
- 혈관 손상(맥박 소실, 심한 출혈)
- 심한 압궤 손상: 구획증후군(Compartment syndrome) 위험
- 심한 통증으로 움직일 수 없음
○ 경미한 손상:
- 타박상, 경미한 찰과상: 냉찜질, 진통제, 귀가 후 경과 관찰
- 24~48시간 내 외래 재방문 일정 안내
- 통증 악화, 부종 증가, 감각 이상 발생 시 즉시 응급실 방문 교육
(4) 사후 관리 및 재발 방지
○ 즉시 조치:
- 환자 및 보호자에게 사고 경위 설명 및 유감 표명
- 의무기록 상세 기록
- 사고 현장 사진 촬영(갠트리, 테이블 위치 등)
109

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### PDF p.130

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
- 장비 제조사에 사고 보고(장비 결함 가능성 평가)
- KOPS 자율보고
- 내부 사고 보고서 작성
○ 근본 원인 분석:
- 환자 체위가 적절했는가?
- 고정 장치가 사용되었는가?
- 촬영 전 환자 교육이 충분했는가?
- 촬영 중 모니터링이 적절했는가?
- 테이블 이동 속도가 적절했는가?
- 비상 정지 시스템이 작동했는가?
○ 재발 방지 대책:
❙표 6-39❙ CT 검사 중 안전사고 재발 방지를 위한 영역별 개선 대책
영역 개선 조치
- 촬영 전 체크리스트 활용
프로토콜 - 체위 확인 절차 표준화
- 고위험 환자 관리 프로토콜 수립
- 방사선사 대상 환자안전 교육 또는 사례 공유를 정기적 시행
교육 - 끼임 사고 사례 공유 및 토론
- 응급 대응 시뮬레이션
- 갠트리 내부 조명 밝기 증가
장비 - 비상 정지 버튼 위치 재평가
- 테이블 이동 속도 감속 설정 고려
- 대기실 안내문 게시: CT 검사 주의사항
환자 안내
- 환자 교육 동영상 제작(대기실에서 상영)
○ CT 촬영 전 체크리스트(예시):
□ 환자 신원 확인(이름 + 생년월일)
□ 금속 장신구 제거 확인
□ 임신 가능성 확인(가임기 여성)
110

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### PDF p.131

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
□ 조영제 사용 시 알레르기 확인
□ 환자 교육 완료(체위 유지, 호흡 멈춤, 비상 버튼)
□ 적절한 체위 설정 및 고정
□ 갠트리 내부 이물질 없음 확인
□ 비상 정지 버튼 위치 환자에게 알림
□ 인터폰 작동 확인
□ 촬영 시작
10. MRI 촬영 중 금속물 자력 사고
(1) 사고 개요 및 발생 원인
○ MRI 장비는 강력한 자기장(1.5~3.0Tesla, 지구 자기장보다 수만 배 강함)을 사
용하므로, 금속성 물체가 MRI실에 반입될 경우 발사체 효과(Projectile effect)
로 인해 물체가 고속으로 자석(Magnet bore)으로 끌려가 환자나 의료진에게 충
돌하여 심각한 손상을 일으킬 수 있다. 또한 체내 금속 이식물이 있는 환자가
MRI 검사를 받을 경우 이식물의 이동, 발열, 기능 장애 등이 발생할 수 있다
(Pennsylvania Patient Safety Authority, 2009; Haynes et al., 2009).
[예] 6세 소아 환자가 MRI 검사 중 산소통이 자석으로 끌려가 환자의 두개골에 충돌하였다.
[예] 청소 직원이 금속 청소기를 MRI실에 들고 들어가 청소기가 갑자기 자석으로 끌려가면서 직원이
부상을 입었다.
[예] 환자가 MRI 검사 중 금속 목걸이를 착용한 상태에서 검사를 받아 고주파 유도 전류에 의해 목 부위
에 2도 화상이 발생하였다.
[예] 심박조율기 착용 환자가 MRI 검사 중 조율기가 고장나서 부정맥이 발생하였다.
○ 발생 원인:
A. 환자 관련:
- 금속 장신구 미제거: 목걸이, 귀걸이, 반지, 시계, 헤어핀, 벨트 버클
111

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### PDF p.132

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
- 의복 내 금속: 브래지어 와이어, 지퍼, 단추, 의복 내 금속 장식
- 화장품 내 금속: 아이섀도우, 마스카라, 문신(금속 색소 포함 시)
- 체내 금속 이식물:
Ÿ 심박조율기, 제세동기(절대 금기)
Ÿ 인공와우(Cochlear implant)
Ÿ 뇌동맥류 클립(오래된 강자성 클립)
Ÿ 금속 심장 판막(일부)
Ÿ 정형외과 금속 나사, 핀, 플레이트(대부분 안전하나 확인 필요)
Ÿ 치과 임플란트, 틀니(대부분 안전하나 확인 필요)
Ÿ 총상･폭발 사고 후 체내 잔류 금속 파편
B. 의료 장비 관련:
- 산소통, 휠체어, 스트레처, IV pole (금속 재질)
- 청진기, 가위, 지혈겸자 등 금속 의료 기구
- 산소 모니터, 제세동기 등 MRI 비호환 장비
C. 외부 물품 반입:
- 청소 도구(진공청소기, 걸레통)
- 공구(드라이버, 렌치)
- 의자, 사다리(금속 재질)
- 휴대폰, 신용카드, 열쇠, 동전
D. 인적 요인:
- MRI 안전 교육 부족(환자, 보호자, 직원)
- 금속 물체 스크리닝 절차 미준수
- 위험 인식 부족: “이 정도는 괜찮겠지”
- 구역(Zone) 구분 무시: 비인가 인원의 MRI실 출입
- 응급 상황에서 안전 절차 무시
112

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### PDF p.133

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
○ MRI 환경의 특수성:
- 상시 자기장(Always On): MRI 자석은 24시간 365일 켜져 있음. 검사하지
않을 때도 자기장 존재
- 비가시성: 자기장은 보이지 않으므로 위험 인식 어려움
- 거리 의존성: 자석에 가까이 갈수록 자기력이 급격히 증가함
- 급속 소자(Quench) 위험: 응급 상황 시 자기장을 강제로 끄는 Quench는
매우 위험하고 비용이 많이 듦(액체 헬륨 방출)
(2) 예방 방안
가. MRI 안전 Zone 구분 및 출입 통제
○ MRI 안전 가이드라인에 따른 4단계 Zone 구분(ACR Committee on MR
Safety et al, 2020):
❙표 6-40❙ MRI 안전 가이드라인에 따른 4단계 Zone 구분
구역 설명 출입 통제 자기장
제1구역(Zone I) 공개 구역(대기실) 누구나 출입 없음
제2구역(Zone II) 접수･탈의실 환자･직원만 출입 없음
제3구역(Zone III) MRI실 밖 제어실 MRI 담당 직원만 출입 미약
제4구역(Zone IV) MRI 스캐너실 철저한 스크리닝 후만 출입 강력한 자기장
○ 제4구역 출입 규칙:
- 금속 탐지기 통과 필수
- 금속 물체 완전 제거 확인
- MRI 안전 교육 이수자만 출입
- 모든 의료 장비는 “MR 안전(MR Safe)” 또는 “MR 조건부 적합(MR
Conditional)” 라벨 확인
- 비상 상황에서도 금속 장비 반입 금지
113

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### PDF p.134

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
나. 철저한 금속 스크리닝 절차
1) 환자 스크리닝(3단계):
○ 1단계: 문진표 작성
- MRI 검사 예약 시 또는 검사 당일 환자가 작성하는 표준화된 금속 스크리
닝 문진표(그림 6-2)
MRI 안전 확인 체크리스트
환자 이름: ____________ 생년월일: ____________
다음 항목 중 해당하는 것에 모두 체크해 주세요:
□ 심박조율기(Pacemaker)
□ 삽입형 제세동기(Implantable Cardioverter-Defibrillator, ICD)
□ 인공와우(Cochlear implant)
□ 뇌동맥류 클립
□ 인공 심장판막
□ 혈관 스텐트(시술 날짜: _______)
□ 금속 정형외과 임플란트(나사, 플레이트, 인공관절)
□ 치과 임플란트/틀니
□ 자궁 내 장치(Intrauterine Device, IUD)
□ 인슐린 펌프
□ 보청기
□ 문신(부위: ______)
□ 총상/폭발 사고 후 체내 금속 파편
□ 금속 관련 직업(용접공, 금속 가공 등)
□ 눈 또는 귀 주변 금속 이물질 과거력
□ 임신 가능성(가임기 여성)
서명: ______________ 날짜: ______________
❙그림 6-2❙ MRI 금속물 자력 안전사고 예방을 위한 체크리스트
114

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### PDF p.135

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
○ 2단계: 면담 확인
방사선사가 환자와 직접 면담하며 문진표 재확인:
- “체크하신 항목에 대해 자세히 말씀해 주세요.”
- “이 외에 몸 안에 금속이나 전자 장치가 있으신가요?”
- “과거 금속 관련 수술 받으신 적 있나요?”
- 고위험 항목(심박조율기, 뇌동맥류 클립 등) 발견 시 즉시 의사에게 보고
○ 3단계: 금속 탐지기 검사
- 휴대용 금속 탐지기로 환자 전신 스캔
- 알람 울리면 해당 부위 재확인 및 금속 제거
- 의복, 신발까지 빠짐없이 확인
2) 금속 장신구 완전 제거:
❙표 6-41❙ MRI 검사 안전 확보를 위한 자성체(금속) 제거 및 관리 지침
제거 항목 보관 방법
모든 금속 액세서리 보관 락커 제공 또는 보호자에게 전달
시계, 휴대폰, 열쇠, 동전 탈의실 개인 사물함
신용카드, 교통카드 자기 손상 위험 고지
안경, 보청기 안전한 곳에 보관
틀니(금속 포함 시) 제거 후 보관
헤어핀, 머리끈(금속) 비금속 제품으로 교체
브래지어(와이어) MRI 전용 가운 착용
콘택트렌즈(일부 색소) 제거(금속 색소 포함 가능성)
3) 체내 이식물 확인:
○ 절대 금기(MRI 절대 불가):
- 심박조율기, 제세동기: MR 조건부 적합(MR Conditional) 제품 제외
- 인공와우: MR 조건부 적합 제품 제외
- 강자성 뇌동맥류 클립
- 안구 내 금속 이물질
115

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### PDF p.136

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
○ 상대 금기(조건부 가능):
- 혈관 스텐트: 시술 후 6주 경과하면 대부분 안전(조직에 고정됨)
- 정형외과 임플란트: 대부분 티타늄 또는 비자성 재질로 안전, 단 발열 가능성 고지
- 인공 심장 판막: 최근 제품은 대부분 MR 안전(MR Safe)
- 자궁 내 장치(IUD): 대부분 안전
○ 확인 방법:
- 이식물 카드 또는 수술 기록 확인
- 제조사･모델명 확인 후 MRI Safety Database 검색(www.mrisafety.com)
- 불확실하면 의사 판단하에 검사 연기 또는 대체 검사 고려
다. 의료 장비 및 물품 관리
❙표 6-42❙ MRI실 내 물품 반입 및 관리를 위한 안전 등급별 지침
분류 의미 예시 MRI실 반입
MR 안전(MR Safe) 금속 없음, 완전 안전 플라스틱 의자, 나무 사다리 ¢ 가능
MR 조건부 적합
특정 조건에서 안전 MRI 호환 산소통, 환자 모니터 # 조건 확인 후 가능
(MR Conditional)
MR 부적합(MR Unsafe) 강자성, 절대 위험 일반 산소통, 휠체어, 가위 절대 불가
○ MRI실 비치 가능 장비:
- MR 안전(MR Safe) 산소통: 알루미늄 또는 탄소섬유 재질
- MR 안전(MR Safe) 휠체어: 플라스틱 또는 알루미늄 재질
- MR 안전(MR Safe) 환자 모니터: 비자성 재질, 광섬유 케이블
- MR 안전(MR Safe) 소화기: 비금속 재질
○ 응급 장비 배치:
- 응급 카트, 제세동기 등은 제3구역(Zone III), 즉 제어실에 배치
- MRI실(제4구역, Zone IV) 내 응급 상황 시 환자를 제3구역(Zone III)으로
이동 후 처치
- 절대 금속 응급 장비를 MRI실로 반입하지 않음
116

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### PDF p.137

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
라. 교육 및 훈련
1) 환자 교육:
○ 예약 확인 시: “MRI는 강력한 자석이므로 금속 물체를 절대 가져올 수 없습니다.”
○ 대기실 포스터: MRI 금지 물품 사진(휴대폰, 열쇠, 동전, 헤어핀 등)
○ 검사 직전 재교육: “모든 금속을 제거하셨나요?”
2) 보호자 교육:
○ 보호자도 동일한 스크리닝 절차 적용
○ “환자를 지켜보시려면 보호자님도 금속을 모두 제거하셔야 합니다.”
3) 직원 교육:
○ MRI 담당 직원 대상 안전교육을 기관 여건에 따라 정기적 시행
○ 청소 직원, 유지보수 직원 대상 교육: “MRI실은 항상 자석이 켜져 있습니다.
금속 물체 절대 반입 금지”
○ 응급 상황 대응 훈련: Quench 절차, 금속 물체 제거 방법
(3) 사고 발생 시 대처 방안
○ 사고 유형별 응급 대응 방안은 다음과 같음
가. 발사체 사고(금속 물체가 자석으로 끌려감)
○ 즉각적 대응:
❙표 6-43❙ MRI 발사체 사고 발생 시 긴급 대응 프로토콜
단계 행동
1 즉시 스캔 중단: 비상 정지(Emergency Stop) 버튼
2 환자 평가: 부상 여부 확인(외상, 출혈, 골절 등)
금속 물체 제거 결정:
3 - 환자에게 닿지 않음 → Quench 없이 자석에 부착된 상태로 두고 전문가 호출
- 환자를 다치게 함 → 환자를 먼저 MRI실 밖으로 대피
4 Quench 고려: 생명 위협 상황이고 물체 제거 불가능하면 Quench (자기장 강제 소멸)
117

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### PDF p.138

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
○ Quench 절차:
- 적응증: 환자 생명이 즉각 위협받는 상황(금속 물체가 환자에게 박혀 제거
불가, 환자가 자석에 끼어 빠져나올 수 없음)
- 방법: MRI실 벽면의 빨간색 “Emergency Quench” 버튼 누름
- 결과: 액체 헬륨이 기화되며 자기장 소멸(수 분 소요), MRI실 내 산소 농도
급격히 감소, 질식 위험
- 주의: Quench 후 즉시 환자와 모든 인원을 MRI실 밖으로 대피
- 비용: Quench 후 고비용의 복구가 필요하며, 장기간 가동 중단이 발생할
수 있음
○ 환자 구조 후:
- 외상 평가: 타박상, 열상, 골절, 두부 손상
- 필요시 응급실 이송
- 사고 보고 및 기록
나. 화상 사고: 금속 장신구로 인한 고주파(Radiofrequency, RF) 화상
○ 즉각적 대응:
❙표 6-44❙ MRI 검사 시 고주파 화상 사고 발생 시 긴급 대응 프로토콜
단계 행동
1 스캔 즉시 중단
2 환자에게 화상 부위 확인(목, 손가락, 팔 등)
3 화상 정도 평가(1도/2도/3도)
1도 화상(홍반만): 냉찜질, 화상 연고
4 2도 화상(수포): 수포 보호, 항생제 연고, 드레싱, 필요시 외과 진료
3도 화상(조직 괴사): 즉시 응급실 이송
다. 체내 이식물 문제(심박조율기 오작동, 이식물 이동)
○ 증상:
- 가슴 두근거림, 호흡곤란(심박조율기 오작동)
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### PDF p.139

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
- 통증, 발열(이식물 이동 또는 발열)
- 시력 이상(안구 내 금속 이물질 이동)
○ 즉각적 대응:
❙표 6-45❙ MRI 검사 중 체내 이식물 오작동 및 이동 사고 발생 시 대응 조치
상황 조치
- 즉시 스캔 중단 - 환자를 MRI실 밖으로 이동
심박조율기 오작동 - 활력징후 측정 - 심전도 모니터링
- 즉시 심장내과 또는 응급실 이송
- 스캔 중단 - 환자 상태 평가
이식물 이동/통증 - 진통제 투여 - X선 또는 CT로 이식물 위치 확인
- 해당 진료과 이송
(4) 사후 관리 및 재발 방지
○ 즉시 조치:
- 환자 및 보호자에게 사고 경위 설명 및 유감 표명
- 의무기록 상세 기록
- 사고 관련 증거 보존: 금속 물체 사진, 문진표, 스크리닝 기록
- 식품의약품안전처에 의료기기 이상 사례 보고
- MRI 장비 제조사에 사고 통보
- KOPS 자율보고
- 내부 사고 보고서 작성
○ 근본 원인 분석:
- 스크리닝 절차가 준수되었는가?
- 환자 교육이 충분했는가?
- 금속 탐지기가 작동했는가?
- 구역(Zone) 구분이 명확했는가?
- 비인가 인원의 출입은 없었는가?
119

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### PDF p.140

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
○ 재발 방지 대책:
❙표 6-46❙ MRI실 안전사고 예방을 위한 영역별 관리 지침
영역 개선 조치
- 금속 스크리닝 체크리스트 개정
프로토콜 - 금속 탐지기 사용을 고려하거나 문진･체크리스트 기반 금속 확인 절차를 강화
- 제4구역(Zone IV) 출입 통제 강화
- 구역(Zone) 구분 표지판 명확화(바닥 색상 구분, 경고선)
시설 - 제4구역(Zone IV) 출입문에 자동 잠금 장치
- 대기실에 금속 보관 락커 추가 설치
- 환자 교육 강화: 동영상, 포스터, 안내문
교육 - 직원 정기 교육
- 비의료 직원(청소, 유지보수)도 교육 대상에 포함하는 방안 검토
- 금속 탐지기 정기 점검(월 1회)
장비 - MR 안전(MR Safe) 장비로만 MRI실 비치
- 응급 장비를 제3구역(Zone III)에 배치
○ MRI 안전 문화 구축:
- “금속 무관용(Zero Tolerance)” 원칙: 조금이라도 의심되면 검사 연기
- 환자나 직원이 “이 정도는 괜찮겠지”라고 생각하지 않도록 교육
- 사고 사례 정기 공유(월 1회 안전 회의)
11. 조영제 투여 후 부작용 및 아나필락시스
(1) 사고 개요 및 발생 원인
○ 요오드 조영제(Iodinated contrast media)는 CT, 혈관조영술, 배설성 요로조영
술 등에 사용되며, 조영제 과민반응은 경증 피부 반응부터 생명을 위협하는 아나
필락시스까지 다양한 스펙트럼을 보인다. 의원급 의료기관에서 CT가 있는 경우
조영제 사용이 빈번하므로 각별한 주의가 필요하다(ACR Committee on Drugs
and Contrast Media, 2024; Cardona et al., 2020; Working Group of
Resuscitation Council UK, 2021; 의료기관평가인증원 중앙환자안전센터,
2024; Davenport et al., 2020; WHO, 2023).
120

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### PDF p.141

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
○ 조영제 과민반응의 분류:
❙표 6-47❙ 조영제 과민반응의 분류
분류 발생 시기 기전 증상
IgE 매개 또는 비면역학적 두드러기, 혈관부종, 기관지수축,
급성 반응 투여 후 1시간 이내
기전으로 추정됨 아나필락시스
지연 반응 투여 후 1시간~1주 T세포 매개 피부발진, 홍반, 가려움
○ 위험 인자:
- 과거 조영제 과민반응 병력: 재발 위험 증가(약 20~35%로 보고됨)
- 천식: 특히 조절되지 않는 중증 천식
- 알레르기질환: 아토피, 알레르기비염, 음식 알레르기
- 심혈관질환: 심부전, 관상동맥질환
- 신기능 저하: 조영제 유발 신병증(Contrast-Induced Nephropathy, CIN) 위험
- 탈수 상태
- 메트포민 복용: 유산증 위험(신기능 저하 시)
- 갑상선기능항진증: 요오드 과다
[예] 직장암 항암치료 중 환자에게 이오비트리돌 조영제로 CT 검사를 시행하였다. 3개월 전 동일 성분
투여 시 이상반응이 없었으나, 검사 종료 후 의식 소실이 발생하고 이송 도중 심정지가 발생하여
심폐소생술을 시행하였다. 이후 저산소성 뇌손상 추정하에 중환자실 치료를 받게 되었다.
# 중요: 과거 조영제에 아무 문제 없었던 환자도 다음 투여 시 반응이 나타날 수
있음(감작 후 재노출).
(2) 예방 방안
가. 고위험군 사전 식별
○ 조영제 투여 전 필수 체크리스트:
121

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### PDF p.142

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
❙표 6-48❙ 조영제 투여 전 필수 체크리스트
확인 항목 질문 고위험 시 조치
“과거 CT 조영제나 혈관조영 받으시고
과거 조영제 반응 있음 → 전처치 또는 검사 연기
알레르기 반응이 있었나요?”
천식 “천식 있으신가요? 조절이 잘 되나요?” 조절 안 됨 → 고위험
알레르기질환 “심한 알레르기나 아토피 있으신가요?” 있음 → 주의
심혈관질환 “심장병이나 심부전 있으신가요?” 있음 → 조영제 양 최소화
신기능 “신장병이나 투석 받으시나요?” 혈중 크레아티닌 >1.5mg/dL → CIN 예방 조치
당뇨병약 “메트포민 복용 중이신가요?” 있음 → 48시간 중단 고려
갑상선 “갑상선기능항진증 있으신가요?” 있음 → 주의
탈수 “금식하셨나요? 물 충분히 드셨나요?” 탈수 → 수액 보충
나. 전처치
○ 고위험 환자(과거 조영제 반응 있음, 중증 천식, 심한 알레르기)에게 조영제 투
여 전 전처치:
❙표 6-49❙ 고위험 환자 조영제 투여 전 표준 전처치 프로토콜: ACR 가이드라인
약물 용량 투여 시점 목적
조영제 13시간 전, 7시간 전,
Prednisone 50mg PO 면역 억제
1시간 전(총 3회)
Diphenhydramine 50mg PO/IM 조영제 1시간 전 히스타민 차단
○ 응급 검사 시(전처치 시간 없음):
- Methylprednisolone 40mg IV + Diphenhydramine 50mg IV
- 조영제 투여 직전 투여
- 효과는 표준 전처치보다 제한적이나, 시행하지 않는 것보다 유익할 수 있음
다. 조영제 선택
○ 저삼투압 조영제(low-osmolar contrast media, LOCM) 또는 등삼투압 조영
제(iso-osmolar contrast media, IOCM) 사용 권장
122

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### PDF p.143

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
○ 고삼투압 조영제(high-osmolar contrast media, HOCM)보다 부작용 발생률 낮음
○ 비이온성 조영제가 이온성 조영제보다 안전
라. 투여 전 준비
○ 응급 약물 및 장비 즉시 사용 가능 상태 비치(CT실 또는 인접한 곳):
❙표 6-50❙ CT 조영제 부작용 대응을 위한 응급 약물 및 장비 비치 목록
항목 수량 용도
Epinephrine 1:1,000 앰플 5개 + 자동주사기 2개 아나필락시스 1차 치료
Diphenhydramine 50mg 앰플 5개 항히스타민
Methylprednisolone 40mg 바이알 5개 스테로이드
Salbutamol 흡입제 2개 기관지수축
산소 산소통 + 마스크 저산소증
BVM 1세트 기도 확보
정맥 수액 생리식염수 1L × 3개 수액 소생
혈압계, 청진기 1세트 활력징후 측정
마. 투여 중 및 투여 후 관찰
○ 조영제 투여 속도: 천천히(급속 주입 금지)
○ 투여 중 환자 관찰: 인터폰으로 지속 소통 “기분이 어떠세요?”
○ 투여 후 최소 30분 관찰(대부분 반응은 30분 이내 발생)
○ 고위험 환자: 60분 관찰
○ 관찰 중 5~10분 간격으로 환자 상태 확인
(3) 사고 발생 시 대처 방안
가. 조영제 과민반응 중증도 분류 및 치료
○ 경증 반응:
123

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### PDF p.144

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
❙표 6-51❙ 조영제 과민반응의 중증도 분류 및 단계별 처치(1단계: 경증)
증상 치료
- 조영제 투여 중단이 반드시 필요하지는 않음(임상 판단 하 검사 완료 가능)
두드러기, 가려움,
- 항히스타민제: Diphenhydramine 25~50mg PO/IM
경미한 발진
- 관찰 30분
- 증상 치료: Metoclopramide 10mg IV
오심, 구토
- 수액 보충
○ 중등도 반응:
❙표 6-52❙ 조영제 과민반응의 중증도 분류 및 단계별 처치(2단계: 중등도)
증상 치료
- 조영제 투여 즉시 중단
- 항히스타민제 + 스테로이드 * Diphenhydramine 50mg IV *
광범위 두드러기, Methylprednisolone 40~125mg IV
혈관부종(입술･눈꺼풀 부종) - 활력징후 모니터링
- 산소 투여(필요시)
- 관찰 60분
- 산소 투여
기관지수축, 천명음 - Salbutamol 흡입(2.5~5mg nebulizer)
- 필요시 Epinephrine SC 고려
○ 중증 반응(아나필락시스):
❙표 6-53❙ 조영제 과민반응의 중증도 분류 및 단계별 처치(3단계: 중증)
증상 치료
즉시 아나필락시스 프로토콜 가동
1. 조영제 투여 즉시 중단
2. 119 호출
3. Epinephrine 0.3~0.5mg IM (대퇴 외측)
4. 앙와위 + 하지 거상
저혈압(<90mmHg), 빈맥, 호흡곤란,
5. 산소 투여(15L/min)
의식 저하, 후두 부종
6. 정맥로 확보, 수액 급속 투여
7. 5~15분 간격 Epinephrine 반복 가능
8. 항히스타민제 + 스테로이드 투여
9. 지속 모니터링
10. 상급병원 응급 이송
124

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### PDF p.145

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
# 핵심: 아나필락시스는 Epinephrine이 1차 치료. 항히스타민제･스테로이드만으
로는 생명을 구할 수 없음
나. CIN 예방:
○ 신기능 저하 환자(혈중 크레아티닌 >1.5mg/dL, eGFR <60)에서:
- 조영제 양 최소화
- 등삼투압 조영제 사용
- 검사 전후 수액 보충: 생리식염수 1~1.5mL/kg/hr (12시간 전~12시간 후)
- 메트포민 48시간 중단(유산증 예방)
- 신독성 약물 병용 회피(NSAIDs, aminoglycosides)
- 검사 후 48~72시간 내 신기능 추적 검사
(4) 사후 관리 및 재발 방지
○ 즉시 조치:
- 환자 및 보호자에게 사고 경위 설명 및 유감 표명
- 의무기록에 상세 기록: 조영제 종류･용량, 증상, 발생 시각, 치료
- EMR 알레르기 항목에 등록: “조영제 과민반응 - 아나필락시스” 등급
- 환자에게 알레르기 카드 제공: “요오드 조영제 알레르기”
- KOPS 자율보고(특히 아나필락시스 발생 시)
○ 환자 추적:
- 경증~중등도 반응: 24시간 내 전화 추적(지연 반응 발생 여부 확인)
- 중증 반응: 병원 이송 후 경과 확인
○ 향후 조영제 검사 필요시:
- 반드시 전처치 후 검사
- 가능하면 다른 종류의 조영제 사용
- 고위험으로 관리, 응급 장비 준비 강화
125

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### PDF p.146

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
- 대체 검사 고려: 비조영 CT, MRI (가돌리늄 조영제 - 교차반응 없음), 초음파
○ 재발 방지:
- 조영제 사용 전 체크리스트 활용
- 응급 약물 키트 정기 점검
- 기관 여건에 따라 간이 모의훈련 또는 역할 확인 방식으로 시행
12. 진정 내시경･시술 중 호흡억제
(1) 사고 개요 및 발생 원인
○ 진정(Procedural Sedation)은 의원급 의료기관에서 내시경검사(위･대장내시경),
소수술, 통증 시술 등을 위해 흔히 사용되며, 주로 Midazolam, Propofol,
Fentanyl 등의 진정제･진통제를 사용한다. 진정의 가장 치명적인 합병증은 호흡
억제로 저산소증, 무호흡, 기도 폐쇄, 흡인, 심정지로 이어질 수 있다(American
Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by
Non-Anesthesiologists, 2002; American Society of Anesthesiologists Task Force
on Moderate Procedural Sedation and Analgesia et al., 2018; Aldrete, 1995).
○ 진정 깊이 분류(ASA Continuum of Depth of Sedation):
❙표 6-54❙ 진정 수준에 따른 단계별 임상 상태 분류(ASA 가이드라인)
단계 의식 기도 자발 호흡 심혈관 기능
최소 진정 정상 반응 유지됨 정상 정상
의식하 진정 언어･촉각 자극에 반응 유지됨 적절함 정상
깊은 진정 반복적･통증 자극에만 반응 개입 필요할 수 있음 불충분할 수 있음 정상
전신마취 무반응 개입 필요 불충분 손상될 수 있음
# 문제점: 진정제는 용량-반응 곡선이 가파르고, 개인차가 커서 의도한 진정 깊이
를 유지하기 어려움. 의식하 진정 목표였으나 깊은 진정 또는 전신마취
상태로 빠질 수 있음
126

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### PDF p.147

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
○ 호흡억제 발생 원인:
A. 환자 요인:
- 고령(65세 이상): 약물 민감도 증가, 대사 감소
- 비만(body mass index, BMI ≥30kg/m2): 기도 폐쇄 위험 증가, 수면무호흡증
- 폐쇄성 수면무호흡증(obstructive sleep apnea, OSA): 기도 폐쇄 위험 높음
- 심폐질환: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD),
천식, 심부전
- 간･신기능 저하: 약물 대사･배설 지연
- 약물상호작용: 아편유사제 + 벤조디아제핀 병용 시 호흡억제 상승 효과
B. 약물 요인:
- 과량 투여: 체중･연령 고려 없이 성인 표준 용량 투여
- 급속 투여: Bolus로 한꺼번에 투여(천천히 적정 투여해야 함)
- 약물 병용: Midazolam + Fentanyl, Propofol + Fentanyl 등 상승 효과
C. 시술 요인:
- 기도 압박: 내시경이 기도를 압박하거나 분비물로 기도 폐쇄
- 체위: 앙와위, 좌측 와위에서 혀가 뒤로 처져 기도 폐쇄
- 흡인: 위 내용물 역류
D. 모니터링 부족:
- 맥박산소측정기(산소포화도 측정) 미부착
- 호기말 이산화탄소 모니터링 없음
- 전담 모니터링 인력 부재
- 시술자가 시술과 모니터링 동시 수행
[예] 72세 환자가 대장내시경검사를 위해 Midazolam 5mg + Fentanyl 50µg을 투여받았다. 검사 중
산소포화도가 80%로 감소하고 무호흡 상태가 되어 BVM 환기 및 Flumazenil 투여 후 회복되었으
나, 저산소성 뇌손상이 의심되어 이후 인지기능 저하가 관찰되었다.
127

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### PDF p.148

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
(2) 예방 방안
가. 시술 전 평가(Pre-procedural Assessment)
1) ASA 분류
(American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification):
❙표 6-55❙ 환자의 신체 상태에 따른 ASA 등급 분류 및 진정 위험도 평가
ASA 등급 정의 예시 진정 위험도
ASA I 건강한 환자 기저질환 없는 젊은 성인 낮음
ASA II 경증 전신 질환 조절되는 고혈압, 경증 천식 낮음~중등도
ASA III 중등도 전신 질환 조절 안 되는 고혈압, COPD, 비만 중등도~높음
ASA IV 중증 전신 질환 불안정 협심증, 중증 심부전 매우 높음
ASA V 사망 위험 환자 다발성 외상, 뇌출혈 극히 높음
○ 의원급 진정 권장 대상: ASA I~II. ASA III 이상은 마취통증의학과 전문의 입
회 또는 병원급 의료기관 의뢰를 고려한다.
2) 기도 평가:
❙표 6-56❙ 진정 전 기도 평가 항목 및 고위험군 판정 기준
평가 항목 방법 고위험 소견
Mallampati 등급 입을 최대한 벌리고 혀를 내밀 때 보이는 구조 Class III~IV (연구개･목젖 안 보임)
갑상턱거리
턱 끝~갑상연골 거리 <6cm (손가락 3개 미만)
(Thyromental distance)
목 운동 범위 목을 뒤로 젖히기 제한됨
입벌림 입을 최대한 벌림 <4cm (손가락 2개 미만)
턱 크기 하악골 크기 작고 후퇴됨(Micrognathia)
비만 BMI ≥30kg/m2
수면무호흡증 병력청취 “코골이가 심하고 자다가 숨이 멎는다.”
○ 고위험 기도 환자: 마취통증의학과 전문의 상담 또는 검사 연기
128

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### PDF p.149

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
3) 금식 확인:
❙표 6-57❙ 진정 내시경 전 음식물 섭취 제한 및 최소 금식 시간
음식 종류 금식 시간
맑은 물 2시간
모유 4시간
분유, 우유, 가벼운 식사 6시간
기름진 식사 8시간
○ 금식 미준수 시: 검사 연기(흡인 위험)
나. 안전 요건 및 준비(American Society of Anesthesiologists, 2020)
1) 필수 모니터링 장비:
❙표 6-58❙ 진정 내시경 중 환자 상태 감시를 위한 표준 모니터링 항목 및 지표
장비 측정 항목 목표 범위 측정 빈도
맥박산소측정기 산소포화도 ≥94% 지속 모니터링
혈압계 혈압 기저치 ±20% 5분마다
심전도 심박수, 부정맥 정상 리듬 지속 모니터링(권장)
호기말 이산화탄소 이산화탄소 35~45mmHg 지속 모니터링(권장)
# 호기말 이산화탄소(End-Tidal Carbon Dioxide, ETCO₂)의 중요성: 산소포화
도는 무호흡 후 수 분 지연되어 감소하지만, 호기말 이산화탄소는 무호흡 발생
즉시 감지 가능(조기 경보 지표로 유용함).
2) 응급 장비 및 약물:
❙표 6-59❙ 진정 내시경 합병증 대응을 위한 필수 응급 장비 및 약물
항목 용도
산소 산소통 + 마스크/비강 캐뉼라
흡인기 분비물･구토물 제거
기도 유지 기구 OPA, NPA
BVM (Bag-Valve-Mask) 양압 환기
후두마스크 기도기
기도 확보(고급)
(Laryngeal Mask Airway, LMA)
129

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### PDF p.150

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
항목 용도
역전제 Flumazenil (벤조디아제핀 역전), Naloxone (아편유사제 역전)
Epinephrine 아나필락시스, 심정지
Atropine 서맥
3) 인력 배치:
○ 최소 2인 체제: 시술자 + 전담 모니터링 인력
○ 전담 모니터링 인력의 역할: 환자 관찰, 활력징후 측정, 약물 투여, 응급 상황 대응
○ 시술자는 시술에만 집중, 모니터링은 다른 사람이 담당
다. 약물 투여 원칙
1) 적정 투여(Titration):
○ 천천히, 소량씩, 단계적으로 투여
○ 약물 효과를 확인하며 추가 투여
○ 급속 Bolus 금지
2) 체중･연령 기반 용량 조정:
○ Midazolam:
❙표 6-60❙ 미다졸람(Midazolam) 표준 용량 및 단계별 증량(Titration) 지침
환자군 초회 용량 추가 용량 최대 용량
젊은 성인(<60세) 1~2mg IV 0.5~1mg (2~3분 간격) 5mg
고령(≥60세) 0.5~1mg IV 0.5mg (2~3분 간격) 3mg
심폐질환, 비만 0.5mg IV 0.5mg (3~5분 간격) 3mg
○ Propofol:
❙표 6-61❙ 프로포폴(Propofol) 권장 용량 및 투여 주의사항
환자군 초회 용량 유지 용량 주의
젊은 성인 0.5~1mg/kg IV 25~75µg/kg/min 호흡억제 위험 높음
고령, 심폐질환 0.25~0.5mg/kg IV 감량 마취통증의학과 전문의 권장
130

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### PDF p.151

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
# Propofol 주의사항: 의원급에서는 마취통증의학과 전문의 없이 사용 시 각별한
주의가 필요함. 호흡억제･저혈압 위험 높음
○ Fentanyl:
❙표 6-62❙ 펜타닐 초회 투여량 및 증량 지침
환자군 초회 용량 추가 용량
성인 25~50µg IV 25µg (5분 간격)
고령 25µg IV 25µg (5~10분 간격)
3) 약물 병용 시 감량:
Midazolam + Fentanyl 병용 시 각 약물을 단독 투여 용량의 50~75%로 감량
라. 시술 중 모니터링
1) 지속 관찰 항목:
❙표 6-63❙ 진정 내시경 중 실시간 모니터링 항목 및 이상 징후 판정 기준
항목 정상 이상 징후
의식 수준 언어 자극에 반응 반응 없음, 깨우기 어려움
호흡 규칙적, 12~20회/분 무호흡, 서호흡(<8회/분), 불규칙 호흡
산소포화도 ≥94% <90%
피부색 정상 청색증(입술, 손가락)
흉곽 움직임 규칙적 역설적 호흡(기도 폐쇄)
2) 활력징후 측정 빈도:
○ 진정 전: 기저 활력징후
○ 진정 중: 산소포화도･심전도 지속, 혈압 5분마다
○ 회복 중: 5~10분마다
(3) 사고 발생 시 대처 방안
○ 호흡억제 응급 대응 알고리즘은 다음과 같음
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### PDF p.152

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
○ 1단계: 조기 인지
❙표 6-64❙ 진정 중 호흡억제 조기 인지를 위한 임상 징후 및 판단 기준
징후 의미
산소포화도 <90% 저산소증
무호흡(>20초) 호흡 정지
서호흡(<8회/분) 호흡억제
청색증 심각한 저산소증
의식 소실 과진정
역설적 호흡(흉벽 함몰, 복부 팽창) 기도 폐쇄
○ 2단계: 즉각적 개입
❙표 6-65❙ 진정 중 호흡억제 및 무호흡 발생 시 즉각적 응급 처치
행동 방법
자극 중단 내시경 제거, 시술 중단
환자 자극 “OOO님! 깨세요!” 어깨 두드리기
기도 확보 머리젖힘-턱들어올리기(Head tilt-Chin lift) 또는 하악 전방 거상(Jaw thrust)
산소 투여 100% 산소, 15L/min (비재호흡 마스크)
○ 3단계: 기도 유지 및 환기
A. 자발 호흡 있으나 불충분 시:
1. OPA 삽입: 혀가 뒤로 처지는 것 방지
2. 산소 투여 지속
3. 턱 들어올리기 유지
B. 무호흡 또는 자발 호흡 없을 시:
1. BVM으로 양압 환기:
- 마스크를 얼굴에 밀착(C-E grip): 엄지와 검지로 ‘C’ 모양을 만들어 마
스크를 잡고, 나머지 세 손가락으로 턱을 들어 올리는 ‘C-E 그립’으로
마스크를 밀착시킨다.
132

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### PDF p.153

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
- 백(Bag)을 압박하여 환기(1초에 걸쳐 500~600mL 주입)
- 흉곽이 올라오는지 확인
- 10~12회/분 환기
2. 필요시 NPA 추가
3. 2인 기법(1인 마스크 밀착, 1인 Bag 압박)
○ 4단계: 역전제 투여
A. 벤조디아제핀(Midazolam) 과진정 시:
❙표 6-66❙ 벤조디아제핀계 약물 과진정 시 길항제(Flumazenil) 투여 프로토콜
약물 용량 투여 방법 효과 발현 지속시간
0.2mg을 1분에 걸쳐 투여 → 1분 대기 → 반응 없
Flumazenil 0.2mg IV 1~2분 30~60분
으면 0.2mg 추가 → 총 최대 1mg까지
# 주의: Flumazenil 투여 후 재진정(Re-sedation) 발생 가능(Midazolam 효과
가 더 오래 지속). 최소 2시간 관찰 필요
B. 아편유사제(Fentanyl) 과진정 시:
❙표 6-67❙ 아편유사제 약물 과진정 시 길항제(Naloxone) 투여 프로토콜
약물 용량 투여 방법 효과 발현
0.04mg부터 시작 → 2~3분 간격으로 추가 → 호흡 회복까
Naloxone 0.04~0.4mg IV 1~2분
지 반복
# 주의: 급격한 역전은 급성 통증, 불안, 구토 유발 가능. 소량씩 천천히 투여
○ 5단계: 회복 불가 시 고급 기도 관리
BVM 환기에도 불구하고 산소화 안 되면:
- LMA 삽입(훈련된 인력)
- 119 호출 및 응급 이송
- 필요시 기관삽관(마취통증의학과 전문의 또는 응급의학과 전문의)
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### PDF p.154

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
(4) 회복 및 퇴원 기준
○ 회복실 관찰 기준:
❙표 6-68❙ 진정 내시경 후 회복실 관찰 항목 및 퇴실(귀가) 판정 기준
평가 항목 퇴원 가능 기준
의식 완전히 깨어 있음, 방향 감각 정상
호흡 자발 호흡 적절, 산소포화도 ≥94%(실내 공기)
혈압 기저치 ± 20% 이내
구역/구토 조절됨
통증 시각아날로그통증척도(Visual Analogue Scale, VAS) ≤4
보행 보조 없이 걸을 수 있음
보호자 보호자 동반 확인
○ 수정 알드레테 점수(Modified Aldrete Score): 10점 만점, ≥9점 퇴원 가능
❙표 6-69❙ 진정 후 회복 상태 객관적 평가를 위한 수정 알드레테 점수(Modified Aldrete Score)
항목 0점 1점 2점
활동 무반응 2개 사지 움직임 4개 사지 움직임
호흡 무호흡 호흡곤란 정상 호흡
순환 혈압 <50mmHg 감소 혈압 20~50mmHg 감소 혈압 <20mmHg 감소
의식 무반응 호명에 반응 완전 각성
산소포화도 <90% 산소 필요 ≥92% 실내 공기
○ 퇴원 시 주의사항 교육:
진정 검사 후 주의사항
✓ 오늘은 운전하지 마세요(24시간)
✓ 중요한 결정이나 계약 서명 금지
✓ 술 마시지 마세요.
✓ 보호자와 함께 귀가하세요
✓ 집에서 2~4시간 안정하세요
✓ 다음 증상 시 즉시 응급실 방문:
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### PDF p.155

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
- 호흡곤란
- 지속적인 구토
- 의식 저하
- 심한 복통(내시경 후 천공 의심)
○ 보호자 없이 혼자 온 환자: 퇴원 연기 또는 보호자 도착까지 대기
(5) 사후 관리 및 재발 방지
○ 즉시 조치:
- 환자 및 보호자에게 사고 경위 설명 및 유감 표명
- 의무기록 상세 기록: 진정제 종류･용량･투여 시각, 증상 발생 시각, 대응 조치,
활력징후 변화
- KOPS 자율보고(특히 BVM 환기, 역전제 투여, 응급 이송한 경우)
- 내부 사고 보고서 작성
○ 근본 원인 분석:
- 시술 전 평가가 적절했는가? (ASA 분류, 기도 평가, 금식 확인)
- 약물 용량이 적절했는가? (체중･연령 고려)
- 모니터링이 충분했는가? (산소포화도, 호기말 이산화탄소, 전담 인력)
- 응급 장비가 준비되어 있었는가?
- 역전제 투여가 신속했는가?
○ 재발 방지 대책:
❙표 6-70❙ 진정 내시경 관련 안전사고 재발 방지를 위한 영역별 개선 대책
영역 개선 조치
- 진정 전 체크리스트 활용
프로토콜 - 약물 투여 프로토콜 표준화(체중･연령별 용량표)
- 역전제 투여 기준 명확화
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### PDF p.156

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
영역 개선 조치
- 진정 시술 담당 의료진 대상 정기적 교육
교육 - 호흡억제 응급 대응 시뮬레이션
- BVM 환기 실습
- 호기말 이산화탄소 모니터 도입 고려
장비 - 응급 카트 정기 점검(주 1회)
- 역전제 유효기간 확인
- 진정 시술 중 환자 상태 관찰 담당자를 사전에 지정
인력
- 시술자가 시술과 모니터링 동시 수행 금지
13. 고위험 약물 냉장 보관 실패
(1) 사고 개요 및 발생 원인
○ 인슐린, 생물학적 제제(Biologics), 백신, 일부 항생제 등 고위험 약물은 냉장 보
관(2~8℃)이 필수이며, 적절한 온도 관리 실패 시 약효 저하, 변성 등이 발생할
수 있으며, 환자 위해로 이어질 가능성이 있다. 의원급 의료기관에서는 냉장고
온도 관리 체계가 미흡한 경우가 많아 주의가 필요하다(Centers for Disease
Control and Prevention, 2024; WHO, 2006; Institute for Safe Medication
Practices, 2023; 질병관리청, 2024).
○ 냉장 보관 필요 약물:
❙표 6-71❙ 주요 냉장 보관 약물 및 백신류의 적정 보관 관리 지침
약물 종류 예시 보관 온도 온도 이탈 시 결과
2~8℃ 효능 저하,
인슐린 Insulin glargine, Insulin lispro
(사용 중: 상온) 혈당 조절 실패
인플루엔자 백신, 인유두종바이러스(Human
Papillomavirus, HPV) 백신, 면역원성 감소,
백신 2~8℃
홍역･유행성이하선염･풍진(Measles, Mumps, 접종 실패
Rubella; MMR) 혼합백신, 대상포진
생물학적 제제 Adalimumab, Etanercept, Infliximab 2~8℃ 단백질 변성, 효능 상실
특정 항생제 Amphotericin B, 일부 페니실린 2~8℃ 안정성 저하
호르몬제 성장호르몬, 고나도트로핀 2~8℃ 효능 저하
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### PDF p.157

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
○ 발생 원인:
A. 장비 관련:
- 냉장고 온도 조절 장치 고장
- 냉장고 문이 제대로 닫히지 않음
- 냉장고 내부 온도가 균일하지 않음(문 쪽은 따뜻함)
- 정전 또는 전원 차단
B. 관리 절차 부재:
- 냉장고 온도 일일 점검 미실시
- 온도 기록지 미작성
- 최소-최대 온도계 미비치
- 냉장고 문 자주 여닫음
- 약물 과적(공기 순환 방해)
C. 인적 요인:
- 직원 교육 부족: 냉장 보관 필요성 인지 못함
- 냉장고 청소 중 전원 차단 후 재연결 잊음
- 주말･공휴일 점검 누락
[예] 한 의원에서 주말 동안 냉장고 전원이 차단되어 내부 온도가 20℃까지 상승하였고, 보관 중이던
인플루엔자 백신 200도스가 모두 폐기 처분되었다. 이미 일부 환자에게 접종된 백신의 효능이 의심
되어 환자들에게 재접종 필요성에 대해 안내하였다.
(2) 예방 방안
가. 냉장고 온도 관리 체계 구축
1) 적절한 냉장고 선택:
○ 의료용 냉장고 사용 권장(일반 가정용 냉장고보다 온도 안정적)
○ 온도 디스플레이 및 알람 기능 내장
○ 최소-최대 온도 기록 기능
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### PDF p.158

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
2) 온도 모니터링 장비:
❙표 6-72❙ 약물 냉장 보관 시설 내 온도 모니터링 장비 및 구성
장비 용도 설치 위치
온도계 실시간 온도 확인 냉장고 중앙(약물 보관 위치)
최소-최대 온도계 24시간 동안 최저･최고 온도 기록 냉장고 내부
온도 데이터 로거 자동 온도 기록(선택 사항) 냉장고 내부
알람 장치 온도 범위 이탈 시 경보 냉장고 외부
3) 일일 온도 점검 및 기록:
○ 냉장고 온도 점검 기록지(예시):
❙표 6-73❙ 의약품 냉장 보관 시설 일일 온도 관리 대장(예시)
날짜 시간 현재 온도 최소 온도 최대 온도 조치 사항 담당자 서명
2026.02.07. 09:00 4.5℃ 3.2℃ 5.8℃ 정상 김OO
2026.02.07. 17:00 5.0℃ 3.5℃ 6.0℃ 정상 이OO
○ 점검 빈도: 하루 2회(오전･오후) 최소, 주말･공휴일 포함
4) 온도 범위 이탈 시 알람 설정:
○ 2℃ 미만 또는 8℃ 초과 시 알람 울림
○ 알람 발생 시 즉시 확인 및 조치
나. 약물 보관 원칙
1) 냉장고 내부 배치:
○ 중앙 선반: 온도가 가장 안정적, 고위험 약물 보관
○ 문 선반: 온도 변화 큼, 고위험 약물 보관 금지(음료수 등만 보관)
○ 냉동실: 일부 백신만 보관(예: 수두 백신 -15℃ 이하)
○ 하단: 냉기가 모이는 곳, 얼 수 있는 약물 회피
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### PDF p.159

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
2) 약물 과적 금지:
○ 냉장고 용적의 50% 이하만 사용
○ 공기 순환 여유 확보
3) 약물 외 물품 보관 금지:
○ 음식, 음료, 검체 등과 약물 분리
○ 가능하면 약물 전용 냉장고 사용
4) 약물별 라벨링:
○ 약물명, 보관 온도, 유효기간 명확히 표시
○ “냉장 보관 필수” 스티커 부착
다. 정전 및 비상 상황 대비
1) 정전 대비:
○ 무정전 전원 공급 장치(Uninterruptible Power Supply, UPS) 설치: 정전 시
에도 최소 2~4시간 냉장고 작동
○ 비상 냉장고: 백업용 냉장고 준비(또는 인근 약국과 협력 체계)
○ 아이스팩: 정전 시 냉장고 내부에 아이스팩 추가하여 온도 유지
2) 정전 발생 시 행동 지침:
❙표 6-74❙ 정전 등 비상 상황 발생 시 냉장 의약품 관리 및 대응 지침
단계 행동
1 냉장고 문 열지 않음(내부 온도 유지)
2 정전 예상 시간 확인
3 2시간 이상 예상 시: 약물을 아이스박스에 옮겨 보관(온도계 함께 넣기)
4 정전 복구 후: 즉시 냉장고 온도 확인 및 기록
5 8℃ 초과 시: 제조사 또는 약사에게 문의, 약물 사용 가능 여부 확인
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### PDF p.160

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
3) 주말･공휴일 점검:
○ 주말･공휴일에도 온도 점검 가능한 체계 구축
○ 온도 알람을 직원 휴대폰으로 연동(가능 시)
○ 주말 당직자 지정
라. 직원 교육
○ 신규 직원 오리엔테이션: 냉장고 관리 절차 교육
○ 정기 교육: 냉장 보관 약물 목록, 온도 관리 중요성
○ 정전 시 대응 매뉴얼 숙지
(3) 사고 발생 시 대처 방안
○ 온도 이탈 발견 시 즉각 조치는 다음과 같음
○ 1단계: 온도 이탈 확인 및 기록
❙표 6-75❙ 냉장 의약품 온도 일탈 사고 발생 시 초기 현황 기록 양식(예시)
확인 사항 기록 내용
발견 시각 2026.02.08 토요일 09:00
현재 온도 12℃
최소-최대 온도 최소 2℃, 최대 15℃
이탈 예상 시간 금요일 저녁부터(추정)
원인 냉장고 문이 완전히 닫히지 않음
○ 2단계: 약물 평가 및 분류
❙표 6-76❙ 온도 일탈 약물별 안정성 평가 및 후속 조치 판정(예시)
약물 온도 이탈 시간 최고 온도 조치
인슐린 36시간(추정) 15℃ 제조사 문의 필요
인플루엔자 백신 36시간(추정) 15℃ 폐기 가능성 높음
일반 내복약 36시간 15℃ 영향 없음
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### PDF p.161

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
○ 3단계: 제조사 또는 약사 문의
- 제조사 고객센터 또는 약사에게 연락
- 약물명, 보관 온도 이탈 시간, 최고 도달 온도 정보 제공
- 약물 사용 가능 여부 확인
○ 제조사 회신 예시:
- “인슐린은 15℃에서 36시간 노출되었다면 효능이 저하되었을 가능성이 있으므
로 사용 중단을 권고받음/폐기가 권고됨”
- “인플루엔자 백신은 8℃ 초과 2시간 이상 노출 시 폐기 권장”
○ 4단계: 약물 처분
사용 불가 판정 시:
- 해당 약물을 “사용 금지” 라벨 부착하여 별도 보관
- 폐기 약물 목록 작성: 약물명, 수량, 제조번호, 유효기간
- 적절한 절차에 따라 폐기(의료 폐기물)
○ 5단계: 환자 추적 관리
이미 투여된 약물이 있는 경우:
❙표 6-77❙ 온도 일탈 약물 투여 환자에 대한 사후 관리 및 추적 관찰 지침
상황 조치
- 접종 환자 명단 확인
- 환자에게 전화 연락
백신 접종
- 상황 설명 및 재접종 권고
- 재접종 비용 의료기관 부담 고려
- 환자에게 연락
인슐린 처방 - 혈당 모니터링 강화 안내
- 새로운 인슐린 재처방
○ 6단계: 원인 조사 및 재발 방지
- 왜 온도 이탈이 발생했는가? (냉장고 고장, 문 열림, 정전 등)
- 왜 조기 발견하지 못했는가? (주말 점검 누락, 알람 미작동)
- 재발 방지 대책 수립: 냉장고 수리/교체, 알람 설치, 주말 점검 체계 구축
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### PDF p.162

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
(4) 사후 관리 및 시스템 개선
○ 즉시 조치:
- 환자 및 보호자에게 사고 경위 설명 및 유감 표명(해당 약물 투여 환자)
- 의무기록 기록
- 약물 폐기 기록 작성
- KOPS 자율보고(환자 위해 발생 시)
- 내부 사고 보고서 작성
○ 시스템 개선:
❙표 6-78❙ 약물 콜드체인(Cold Chain) 안정성 확보를 위한 영역별 시스템 개선 대책
영역 개선 조치
- 냉장고 점검 및 수리
- 필요시 의료용 냉장고로 교체
장비
- 온도 알람 장치 설치
- UPS 설치
- 냉장고 온도 점검 체크리스트 활용
프로토콜 - 주말･공휴일 점검 담당자 지정
- 정전 시 대응 매뉴얼 수립
- 전 직원 대상 냉장 보관 약물 관리 교육
교육
- 온도 이탈 시 대응 훈련
○ 냉장고 관리 체크리스트(정기 점검):
□ 냉장고 온도계 작동 확인
□ 최소-최대 온도계 리셋
□ 알람 테스트
□ 냉장고 문 개스킷(고무패킹) 상태 확인
□ 냉장고 내부 청소
□ 과적 여부 확인
□ 유효기간 임박 약물 확인
□ 온도 기록지 보관 확인
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제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
14. 근골격계 진단 지연 및 골절 오진
(1) 사고 개요 및 발생 원인
○ 근골격계 진료에서 발생하는 대표적인 진단 관련 사고는 골절의 진단 지연 또는
오진이다. 특히 단순 방사선 촬영에서 명확히 확인되지 않는 선상 골절(linear
fracture), 감입 골절(impaction fracture), 중첩 구조로 인해 판독이 어려운 골
절은 의원급 의료기관에서 초기 진단 시 간과될 수 있다(조우신, 2026).
○ 의원급 의료기관의 외래 중심, 단시간 진료 환경에서는 다음과 같은 상황에서 오
진 위험이 높아진다.
- 영상에서 골절선이 명확하지 않은 경우
- 종창이 경미하고 기능 제한이 애매한 경우
- 고령 환자의 경미한 외상을 단순 염좌로 판단한 경우
- 물리치료 이후 발생한 통증을 일시적 근육통으로 해석한 경우
- “골절은 없다”고 단정적으로 설명한 경우
○ 특히 분쟁으로 이어질 가능성이 높은 골절 유형은 다음과 같다.
① 늑골 골절
[예] 76세 여성이 도수치료 후 흉통을 호소하였다. 초기 X선에서는 이상이 없다고 설명하였으나, 통증 지속
으로 CT 촬영 결과 늑골 선상 골절이 확인되었다. 환자는 “치료 중 골절이 발생하였다”고 주장하였다.
선상 골절은 단순 촬영에서 보이지 않는 경우가 많다. 치료 자체는 안정 요법이지
만, 진단이 지연되면 물리치료 등과의 인과관계 논란이 발생할 수 있다.
② 주상골 골절
[예] 18세 남자가 넘어지며 손목을 짚은 후 통증을 호소하였다. 단순 X선에서 명확한 골절 소견은 보이
지 않아 염좌로 판단하고 진통제 처방 후 귀가 조치하였다. 부목 고정은 시행하지 않았다. 3개월
후 타 의료기관에서 CT 촬영 결과 주상골 골절로 확인되었고, 이미 불유합 소견이 관찰되어 수술적
치료가 필요하였다. 환자는 “처음 병원에서 골절이 없다고 했다”고 주장하며 분쟁이 발생하였다.
수근골은 중첩되어 보이므로 단순 X선에서 보이지 않는 경우가 흔하다. 초기에는
종창이 경미하고 통증이 모호할 수 있으나, 진단이 지연되면 불유합(non-union) 또는
무혈성 괴사로 진행할 수 있다.
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
③ 대퇴골 경부 골절
[예] 83세 여성 후 와상 상태에서 활동이 둔해지고 통증을 호소하였다. 초기 진료에서는 단순 통증으로
판단하였다. 이후 보행이 불가능해져 추가 영상검사 시행 결과 대퇴골 경부 감입 골절이 확인되었
다. 골절 발생 시점이 명확하지 않아 보호자는 “병원 관리 중 골절이 발생하였다”고 주장하였다.
골다공증 환자에서는 경미한 외상이나 침상 내 체위 변경만으로도 발생할 수 있다.
감입 골절은 전문의도 놓칠 수 있으며, “갑자기 걷지 못한다”는 증상은 중요한 경고
신호다.
또한 분쟁에서 자주 문제되는 요소는 결정적인 표현 사용이다. “골절이 없습니다.”라
는 단정적 표현은 이후 골절이 확인될 경우 의료진 과실로 해석될 가능성이 높다.
(2) 예방 방안
가. 영상 검사 전략
○ 단순 X선 음성이라도 임상적으로 의심되면 CT 또는 MRI 고려
○ 주상골 압통(snuff box tenderness) 존재 시 부목 고정 적용 및 추적 촬영
○ 고령 환자에서 보행 불가 시 고관절 영상 촬영을 우선 고려
○ 좌우 비교 촬영 원칙 적용
나. 임상 중심 접근
○ 영상 소견보다 임상 증상을 우선 고려
○ 고령 환자에서 “갑자기 못 걷는다”는 증상은 적색 식호
○ 물리치료 후 새로운 통증 발생 시 골절 가능성 배제 필요
다. 방어적 의사소통
다음과 같은 설명 방식을 권장한다.
○ “현재 영상에서는 골절이 명확히 보이지 않습니다.”
○ “초기에는 선상 골절이 보이지 않을 수 있습니다.”
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### PDF p.165

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
○ “통증이 지속되면 재평가가 필요합니다.”
○ “추적 관찰을 통해 확인하겠습니다.”
단정적 표현은 지양한다.
라. 초기 보존적 조치
○ 의심 시 부목 고정 적용 ○ 무리한 도수치료 자제
○ 골다공증 환자에서 강한 물리치료 금지
마. 의무기록 강화
○ 압통 위치 ○ 보행 상태 ○ 근력 상태
○ 설명 내용 및 추적 계획 ○재내원 필요성 고지 여부
(3) 사고 발생 시 대처 방안
가. 즉각적 재평가
○ 추가 영상 촬영 ○ 골절 형태 및 시기 추정
○ 초기 기록과 비교
나. 환자 및 보호자 설명
개방적 사고 설명(Open Disclosure) 원칙에 따라:
○ 현재 상태 설명 ○ 치료 계획 제시
○ 예후 안내 ○ 초기 영상의 한계 설명
다. 보고 및 내부 검토
○ KOPS 보고 여부 검토 ○재발 방지 프로토콜 검토
○ 고위험군 체크리스트 도입
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### PDF p.166

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
(4) 구조적 시사점
○ 근골격계 골절 오진은 개인 부주의의 문제가 아니라 단시간 외래 구조, 영상 의존적
판단, 추적 관찰 체계 미흡, 확정적 언어 사용이라는 구조적 요인이 결합된 결과이다.
○ 따라서 의원급 의료기관에서는 “영상 음성이라도 임상적으로 의심되면 안정화 +
추적 관찰”을 기본 원칙으로 설정할 필요가 있다.
15. 신경차단술 및 통증 시술 관련 고위험 합병증
(1) 사고 개요 및 발생 원인
○ 신경차단술(nerve block) 및 통증 시술은 의원급 의료기관에서 통증 완화를 위
해 빈번히 시행되는 치료법이다. 효과가 즉각적이고 환자 만족도가 높은 치료이
지만, 시술 특성상 신경･혈관･척수강과 인접한 구조를 다루므로 중대한 합병증이
발생할 가능성이 존재한다(조우신, 2026).
○ 의원급 환경에서는 다음과 같은 요인으로 인해 합병증 위험이 증가할 수 있다.
- 항응고제 복용 여부 확인 미흡
- 시술 전 근력･감각 상태 기록 부재
- 시술 후 관찰 시간 부족
- 고령 환자 낙상 위험 간과
- 무균 술기(aseptic technique) 미흡
- 상위 경추 시술의 위험성 과소평가
○ 신경차단술 관련 주요 합병증은 다음과 같다.
① 낙상
[예] 70세 여성이 요통 및 방사통으로 내원하여 요추 신경차단술을 시행하였다. 시술 후 통증이 감소하
자 “괜찮다”며 스스로 침상에서 내려오다가 낙상하여 대전자부 골절(trochanter fracture)이 발생
하였다. 보호자는 “차단술 때문에 넘어졌다”고 주장하였다.
차단술 후 통증이 감소하면 환자는 기능이 회복된 것으로 오인할 수 있다. 그러나
일시적 근력 저하나 감각 저하로 인해 낙상이 발생할 수 있다.
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제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
② 혈종 및 마미 증후군(Cauda equina syndrome)
[예] 65세 여성이 허리 통증으로 미추 경막외 차단술(caudal block)을 시행하였다. 환자는 승모판 치환술
후 와파린을 복용 중임을 고지하였다. 시술 후 하지 저림이 점차 진행되어 배뇨 장애가 발생하였고,
영상 검사에서 경막외 혈종이 확인되었다. 응급 감압술이 시행되었으나 신경학적 후유증이 남았다.
특히 항응고제를 복용하는 환자에서 척추강 내 출혈은 소량이라도 심각한 신경 손상
을 초래할 수 있다.
③ 감염
[예] 57세 여성이 경추부 통증으로 C5-6 경막외 차단술을 시행하였다. 시술 직후 의식 소실과 심정지가
발생하였다. 경추 상부 시술은 치명적 합병증 가능성이 있으며, 고위험 시술로 분류되어야 한다.
무균 술기가 불충분하거나 기저질환(당뇨 등)이 있는 환자에서 발생 위험이 높다. 감
염성 척추염은 치명적 합병증으로 진행할 수 있다.
④ 경추부 시술 후 중대한 합병증
[예] 73세 남성이 하지 근력 약화(G3) 상태로 내원하였다. 요추 차단술 시행 후 환자는 “시술 후 근력이
악화되었다”고 주장하였다. 그러나 시술 전 근력 상태(G3)가 의무기록에 명확히 기록되어 있어 추
가적인 기능 손상으로 인정되지 않았다.
경추부 경막외 차단술(epidural block)에서 국소마취제가 뇌간으로 확산되면 호흡
정지 및 심정지가 발생할 수 있다.
⑤ 기저질환 악화 주장 및 신경손상 분쟁
시술 후 기존 근력 저하를 시술로 인한 악화로 주장하는 경우가 있다. 시술 전 기저
기능 상태 기록이 분쟁 방어의 핵심이 된다.
(2) 예방 방안
가. 시술 전 평가
○ 항응고제 복용 여부 확인 및 필요시 적절한 중단 간격 준수
○ 기저 질환(당뇨병, 출혈성 질환) 확인
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### PDF p.168

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
○ 시술 전 근력, 감각, 반사 상태 기록
○ 시술 동의서에 합병증 설명 포함
나. 무균 술기 강화
○ 멸균 장갑 및 소독 철저 ○ 주사 부위 소독 후 충분한 건조 시간 확보
○ 반복적 주사 자제 ○ 감염 의심 환자에서 스테로이드 주입 금지
다. 시술 후 관찰 프로토콜
○ 일정 시간 침상 안정 ○ 활력징후 및 신경학적 상태 확인
○ 환자 자가 보행 금지, 반드시 부축 ○ 감각 및 운동 기능 재확인 후 귀가
라. 고위험 시술 제한
○ 상위 경추부 경막외 차단술은 신중히 결정
○ 초음파 유도하 권장
○ 고위험 환자는 상급 의료기관 의뢰 고려
마. 의무기록 강화
○ 시술 전 기능 상태 ○ 시술 과정
○ 약물 용량 ○ 시술 후 상태
○ 설명 및 주의사항 고지 여부
(3) 사고 발생 시 대처 방안
가. 즉각적 평가
○ 신경학적 이상 증상 발생 시 즉시 영상 촬영
○ 마비 또는 배뇨장애 시 응급 의뢰
○ 감염 의심 시 혈액검사 및 영상검사
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### PDF p.169

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
나. 환자 및 보호자 설명
개방적 사고 설명 원칙에 따라:
○ 현재 상태 설명 ○ 합병증 가능성 설명
○ 치료 계획 안내 ○ 예후 설명
다. 보고 및 내부 검토
○ KOPS 보고 여부 판단
○ 시술 프로토콜 재점검
○ 고위험 환자 선별 기준 강화
(4) 구조적 시사점
○ 신경차단술 합병증은 단순 기술적 문제가 아니라,
- 고령화
- 다약제 복용 증가
- 항응고제 사용 증가
- 의원급 시술 범위 확대
라는 구조적 변화 속에서 발생하는 위험이다.
○ 따라서 신경차단술 등 통증 시술을 시행하는 의원급 의료기관에서는 기관 여건과
시술 특성을 고려하여 “시술 전 위험 평가–시술 중 무균 술기–시술 후 관찰”의 3
단계 안전 체계를 갖추는 것이 바람직하다.
○ 특히 시술 전 기저 기록 상태 기록과 시술 후 관찰 체계는 분쟁 예방의 핵심 방
어선이다.
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### PDF p.170

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
제3절 의원급 의료기관 의사를 위한 환자안전 Q&A
※ 본 Q&A 및 사고 유형별 대응 프로토콜의 적용 범위
본 장에서 제시하는 Q&A와 사고 유형별 대응 프로토콜은 의원급 의료기관의 환자
안전 활동을 지원하기 위한 참고용 실무 자료이며, 개별 의료기관에 일률적으로 적용
되는 법적 의무 기준이나 표준진료지침을 의미하지 않는다. 실제 진료와 사고 대응은
환자의 상태, 진료과 특성, 기관의 인력･장비 여건, 응급상황의 긴급성, 지역 내 전원
가능성 등을 종합적으로 고려하여 의료인의 전문적 판단에 따라 이루어져야 한다. 따
라서 본 장의 내용은 의료진의 임상적 판단을 대체하기 위한 것이 아니라, 환자안전
사고 예방과 초기 대응을 돕기 위한 일반적 참고 기준으로 활용하는 것이 적절하다.
Q1. 의원급 의료기관도 환자안전사고를 의무보고해야 하나요?
현행 「환자안전법」상 의원급 의료기관은 ‘중대한 환자안전사고’ 의무보고 대상 기관에 해
당하지 않습니다.
환자안전법 제14조 및 시행규칙에 따르면 의무보고 대상은 다음과 같습니다.
∙ 200병상 이상 병원급 의료기관(종합병원 제외)
∙ 100병상 이상 종합병원
따라서 의원급 의료기관은 법적 의무보고 대상은 아닙니다.
다만, 의원급에서도 환자안전사고는 자율보고가 가능하며, 제도 취지상 적극 권장됩니다.
# 중대한 사고가 발생했더라도 의원급은 법적 ‘의무’는 없으나, 향후 분쟁 예방과
제도 개선 측면에서 자율보고가 바람직합니다.
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### PDF p.171

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
Q2. 의원급도 환자안전 전담인력을 반드시 배치해야 하나요?
아닙니다. 의원급 의료기관은 환자안전 전담인력 배치 의무 대상이 아닙니다.
환자안전법 제12조에 따른 전담인력 배치 대상은 일정 병상 수 이상 의료기관입니다.
따라서 의원급은 법적 배치 의무가 없습니다.
다만, 소규모 기관에서도 ‘환자안전 책임자 역할’을 내부적으로 지정하는 것은 권장됩니다.
(예: 원장 또는 간호팀장이 안전관리 책임을 겸임)
Q3. 의원급은 환자안전사고를 전혀 보고하지 않아도 되나요?
법적 의무는 없지만, 자율보고는 가능합니다.
KOPS를 통해 모든 보건의료인은 자율적으로 보고할 수 있습니다.
∙ 보고 자료는 비식별화 처리되어 공개됩니다.
∙ 다만, “보고 시 기관에 불이익이 전혀 없다”는 표현은 과도합니다.
→ 보고 자체로 자동 처벌이 이루어지는 구조는 아니지만, 별도의 법 위반 사실이 확인
될 경우 행정적 판단은 별개로 이루어질 수 있습니다.
∙ 환자안전법 제14조 제3항에 따라 일정 요건 충족 시 행정처분 감경 또는 면제 가능성이
있습니다.
Q4. 자율보고 시 자동으로 행정처분이 면제되나요?
아닙니다. 자동 면제는 아닙니다.
환자안전법 제14조 제3항은 “자율보고를 한 경우 행정처분을 감경 또는 면제할 수 있다”
고 규정합니다.
즉,
∙ 감경･면제는 재량 규정입니다.
∙ 고의 또는 중대한 과실이 있는 경우 적용되지 않을 수 있습니다.
∙ 반드시 사고를 발생시킨 당사자가 직접 보고해야 합니다.
∙ 접수번호를 보관하는 것이 좋습니다.
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### PDF p.172

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
Q5. 근접오류(Near Miss)도 보고 대상인가요?
네. 근접오류도 자율보고 대상입니다.
환자안전법은 “발생할 것이 예상된다고 판단한 경우”도 보고 가능하다고 규정합니다.
근접오류의 예
∙ 처방전 환자 이름 혼동을 투약 전 발견
∙ LASA 혼동 직전 인지
∙ 낙상 직전 간호 인력의 개입으로 방지
근접오류 보고는 실제 위해 발생 이전에 시스템을 개선할 수 있는 가장 중요한 학습 자료
입니다.
Q6. 의원급에서 어떤 환자안전사고를 보고할 수 있나요?
의원급은 자율보고 대상이며, 다음과 같은 사고를 포함합니다.
∙ 투약 오류(용량･경로･환자 혼동 등) ∙ 낙상 및 전도
∙ 시술 중 합병증 ∙ 조영제 부작용
∙ 진정 중 호흡 저하 ∙ 의료기기 오작동
∙ 환자 오식별 ∙ 근접오류
의무보고 대상 사고는 대형 병원 중심으로 규정되어 있으나, 의원급에서도 중대한 위해가
발생한 경우 자율보고가 가능합니다.
Q7. 자율보고는 어떻게 하나요?
KOPS (www.kops.or.kr)를 통해 온라인 보고가 가능합니다.
절차
1. 회원가입 2. 보건의료인용 보고 선택
3. 본인 인증 4. 사고 유형･경위 입력
5. 제출 후 접수번호 보관
전화･이메일 보고는 보조 수단이며, 공식 경로는 온라인 보고입니다.
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### PDF p.173

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
Q8. 의원급에서 DUR 사용은 의무인가요?
의약품안전사용서비스(Drug Utilization Review, DUR)는 처방･조제 단계에서 안전정보
를 제공하는 지원 시스템입니다.
관련 기준 및 안내에 따라 경고 확인･검토가 요구(또는 권고)될 수 있으며, 미확인 시 설
명･주의의무가 쟁점이 될 여지가 있습니다.
다만 DUR 경고는 참고자료이며 최종 처방 결정은 환자 상태를 종합한 의료인의 전문적
판단에 근거합니다.
Q9. 환자안전사고 발생 시 반드시 환자에게 알려야 하나요?
환자 또는 보호자에게 설명하는 것이 원칙입니다.
환자안전법 제5조(환자의 권리와 책무)는 “환자와 환자의 보호자는 환자안전활동에 참여하
여야 한다”고 규정하고 있으며, 같은 법 제3조 제4항은 “환자의 참여를 촉진하기 위하여 노
력하여야 한다”고 명시하고 있다. 의료윤리 및 분쟁 예방 측면에서도 ‘개방적 사고 설명
(Open Disclosure)’이 권장됩니다.
법률에 “반드시 고지”라는 직접적 문구는 없으나, 판례 및 의료분쟁 사례에서 설명의무 위
반은 중요한 쟁점이 됩니다.
설명 내용:
∙ 발생 사실 ∙ 현재 상태
∙ 조치 내용 ∙ 향후 계획
Q10. 응급카트를 반드시 갖추어야 하나요?
법적으로 모든 의원급에 응급카트 설치 의무가 있는 것은 아닙니다.
그러나,
∙ 진정, 조영제 사용, 주사 치료 등을 시행하는 경우
∙ 아나필락시스 대비 약물은 구비가 필요합니다.
응급약물은 구비 자체보다 ‘유효기간 관리’가 핵심입니다. 관리되지 않는 응급카트는 오히려
법적 위험 요소가 될 수 있습니다.
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### PDF p.174

의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
Q11. 진정(수면 유도) 시 최소한 어떤 모니터링이 필요합니까?
최소한 다음 항목의 모니터링이 필요합니다.
∙ 맥박산소측정기(산소포화도 측정)
∙ 활력징후 확인
∙ 의식 수준 관찰
중등도 이상 진정 시에는 응급 대응 가능 체계를 갖추는 것이 필요합니다.
Q12. 채혈 후 실신은 환자안전사고에 해당하나요?
의료기관 내에서 진료 행위와 관련하여 발생했다면 환자안전사고로 볼 수 있습니다.
예방 전략
∙ 채혈 후 일정 시간 앉아서 안정
∙ 기립 전 상태 확인
∙ 실신 병력이 있는 환자는 앙와위에서 채혈 시행
Q13. 반복되는 DUR 경고는 어떻게 관리해야 하나요?
다음 원칙에 따라 관리하는 것이 바람직합니다.
경고 무시 기록이 누적되면 법적 분쟁 시 불리할 수 있습니다.
경고 사유 검토 후 의학적 판단 근거를 진료기록에 남기는 것이 필요합니다.
Q14. 환자안전사고 기록은 어느 정도까지 남겨야 하나요?
다음 항목을 포함하여 기록하는 것이 원칙입니다.
∙ 발생 시간
∙ 상황 설명
∙ 즉각 조치
∙ 환자 상태 변화
∙ 환자 또는 보호자에 대한 설명 여부
∙ 기록은 방어가 아니라 ‘사실 중심 기술’이 중요합니다.
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### PDF p.175

제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
Q15. 의원급에서 환자안전 교육은 의무인가요?
법적 의무는 아니나 권장됩니다.
현실적 접근:
∙ 학회 연수교육과 연계
∙ 분기별 10~20분 내부 미니 교육
∙ 근접오류 공유 시간 운영
Q16. 환자 폭력 사건도 환자안전사고에 포함되나요?
의료기관 내에서 발생한 신체적 위해 사건은 환자안전사고 범주에 포함될 수 있습니다. 아
울러 의료진에 대한 폭력은 의료법 제12조의2(의료인 폭행 금지)에 따라 별도의 법적 대응이
가능하므로, 사고 기록과 함께 필요시 수사기관 신고를 병행할 수 있습니다.
Q17. 사고 후 의료진의 심리적 충격은 어떻게 관리해야 하나요?
의료진은 ‘제2의 피해자’가 될 수 있습니다.
∙ 팀 내 지지 문화 조성
∙ 비난보다 개선 중심 접근
∙ 반복 사고 방지 교육
∙ 필요시 전문 심리 상담 연계 고려
Q18. 의원급에서 꼭 필요한 최소 안전체계는 무엇인가요?
다음 5가지 항목을 최소 안전체계로 권장합니다.
∙ 2식별자 확인
∙ 알레르기 반복 확인
∙ DUR 확인
∙ 주사 후 관찰
∙ 사고 기록 유지
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
제4절 진료과별 특수 상황 기반 환자안전 Q&A
Ⅰ. 공통
Q1. 진단이 불확실할 때 어떻게 설명해야 하나요?
단정적 표현을 지양해야 합니다.
권장 표현
- “현재로서는 명확하지 않습니다.”
- “경과를 보며 재평가하겠습니다.”
- “증상 악화 시 즉시 내원 바랍니다.”
Q2. 시술 후 합병증이 발생하면 반드시 보고해야 하나요?
진료와 관련된 위해가 발생한 경우 보고를 검토해야 합니다.
판단 기준
- 시간적 관련성 - 위해 발생 여부 - 예방 가능성
Ⅱ. 내과/가정의학과
Q3. 인슐린 처방 오류 예방 방법은 무엇입니까?
인슐린은 고위험 약물에 해당하며, 다음 사항을 반드시 확인하여야 합니다.
- 단위(unit) 확인 - 속효성/지속형 구분 - 이중 확인
Q4. 고령 다약제 환자 관리 원칙은 무엇입니까?
다음 원칙에 따라 관리하는 것이 바람직합니다.
- DUR 확인 - 상호작용 검토 - 낙상 위험 평가
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제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
Ⅲ. 소아청소년과
Q5. 예방접종 후 아나필락시스 대비는 어떻게 하나요?
예방접종 의원에서는 가장 중요한 응급상황이며, 다음 사항을 필수적으로 갖추어야 합니다.
- Epinephrine 구비 - 15~20분 관찰 - 보호자에게 이상 반응 설명
Q6. 소아 약물 용량 계산 오류 예방 방법은 무엇입니까?
소아는 성인과 달리 체중 기반 용량 산출이 필수이며, 다음 사항을 반드시 확인하여야 합니다.
- 체중 확인 - mg/kg 계산 - 소수점 자리 확인
Ⅳ. 이비인후과
Q7. 어지럼증 검사 중 낙상은 환자안전사고에 해당하나요?
진료 행위와 관련된 낙상은 환자안전사고에 해당할 수 있습니다.
고위험 상황
- Dix-Hallpike 검사 - Epley maneuver 직후
- 전정기능검사 후 기립 - 진정제 투여 후 이동
예방 전략
- 검사 전 어지럼 악화 가능성 설명 - 검사 후 즉시 기립 금지
- 1~2분 앉은 자세 유지 - 보호자 동반 귀가 권고
- 낙상 고위험군 사전 확인
Q8. 국소마취 후 실신은 기록해야 하나요?
미주신경실신이라 하더라도 발생 시 기록하는 것이 바람직합니다.
예방
- 앙와위 시술 - 실신 병력 확인 - 시술 후 즉시 기립 금지
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
Ⅴ. 피부과
Q9. 레이저 화상은 환자안전사고인가요?
예, 시술 관련 위해에 해당합니다.
예방
- 피부 타입 평가 - 에너지 단계적 상승 - 동의서 명확화
Q10. 국소마취제 과량 투여 예방 방법은 무엇인가요?
리도카인 과량 투여 시 경련･심정지가 발생할 수 있으므로 다음 사항을 준수하여야 합니다.
- 체중 기반 용량 계산 - 이중 확인 - 지질유탁액 구비
Ⅵ. 외과
Q11. 농양 절개 후 출혈이 발생하면 의료사고인가요?
시술 관련 합병증으로 환자안전사고 기록 대상이 될 수 있습니다.
예방
- 출혈 가능성 사전 설명 - 재내원 기준 명확화 - 응급 연락 안내
Q12. 표재 종양 제거 후 감염 예방 방법은 무엇입니까?
다음 사항을 강화하여 감염 위험을 최소화하여야 합니다.
- 무균 술기 - 감염 위험 설명 - 상처 관리 교육 - 항생제 적절 사용
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제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
Ⅶ. 정형외과/신경외과/재활의학과/마취통증의학과
Q13. 단순 X선에서 골절이 보이지 않으면 “골절이 없다”고 설명해도 되나요?
단정적 표현은 지양해야 합니다.
권장 설명
- “현재 영상에서 명확한 골절 소견은 보이지 않습니다.”
- “초기에는 골절이 보이지 않을 수 있습니다.”
- “통증 지속 시 재촬영이 필요합니다.”
예방 전략
- 주상골 압통 시 부목 고정 적용
- 고령 환자 보행 불가 시 CT 고려
- 추적 관찰 일정 명확히 고지
Q14. 고령 환자가 갑자기 걷지 못하면 어떻게 해야 하나요?
대퇴골 경부 감입 골절을 의심해야 합니다.
관리
- 좌우 비교 촬영 - 통증 위치 기록 - 재내원 기준 설명
Q15. 깁스 후 구획증후군 위험은 어떻게 안내해야 하나요?
특히 외상 환자에서 고위험이며, 다음 증상을 반드시 설명해야 합니다.
- 통증 악화 - 저림 - 창백 - 냉감
이상 시 즉시 재내원 안내 문구를 구두 및 서면으로 제공하는 것이 바람직합니다.
Q16. 관절 주사 후 아나필락시스는 어떻게 대비해야 합니까?
드물지만 대비는 필수입니다.
- Epinephrine 구비 - 15분 이상 관찰 - 과거 알레르기 확인
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
Q17. 신경차단술 전 어떤 기록이 필요합니까?
시술 전 기저 기능 상태 기록이 필수입니다.
반드시 기록
- 근력 등급 - 감각 이상 여부 - 보행 상태 - 배뇨･배변 기능
이는 분쟁 발생 시 중요한 근거가 됩니다.
Q18. 항응고제 복용 환자에서 차단술은 어떻게 관리해야 하나요?
고위험 시술에 해당하며, 다음 사항을 반드시 확인하여야 합니다.
확인
- Warfarin/DOAC 복용 여부 - INR - 약물 중단 기간
위험
- 경막외 혈종 - 마미증후군
Q19. 신경차단술 후 바로 귀가해도 되나요?
충분한 관찰 후 결정해야 합니다.
예방
- 15~30분 관찰 - 보행 보조 - 근력 재확인
- 보호자 동반 권고
Q20. 경추 경막외 차단술은 안전한가요?
상위 경추부는 고위험 시술에 해당합니다.
위험
- 뇌간 확산 - 호흡 정지 - 심정지
응급 대응 체계가 준비된 환경에서 신중히 결정해야 합니다.
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제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
Ⅷ. 영상의학과
Q21. CT 조영제 부작용은 얼마나 관찰해야 하나요?
경증 반응은 대부분 30분 이내 발생하며, 20~30분 관찰이 권장됩니다.
- 과거 반응 병력 확인 - 천식･알레르기 체질 확인
Q22. 조영제 혈관외 유출 시 대처는 어떻게 해야 하나요?
다음 순서에 따라 대처합니다.
- 즉시 주입 중단 - 팔 거상
- 냉찜질 - 기록 및 환자 설명 필수
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
제5절 환자안전 교육을 위한 온라인 교육 콘텐츠 예시
환자안전 사고 예방을 위한 의료인용 교육자료를 개발해 온라인 플랫폼을 통해 제공
하면 언제 어디서든 활용 가능하다. 여러 의학 학회와 의사회와 연계해 온라인 교육자
료를 보급할 수 있다. 다만 온라인 플랫폼의 제작 및 유지, 꾸준한 콘텐츠 업데이트를
위해서는 지속적인 재정 지원이 필요하다.
온라인 플랫폼과 카드뉴스, 동영상 교육자료의 예시는 다음 [그림 6-3], [그림 6-4],
[그림 6-5], [그림 6-6]과 같다.
❙그림 6-3❙ 환자안전 교육 온라인 플랫폼 예시
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제6장 사고 발생 시 대처 프로토콜
❙그림 6-4❙ 환자안전 교육 카드뉴스 예시
❙그림 6-5❙ 환자안전 교육 동영상 예시
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의원급 의료기관의 환자안전사고 예방 및 대처를 위한 방안
❙그림 6-6❙ 생성형 AI로 생성한 응급키트 사진
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