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title: "제4장. 국내외 제도 고찰"
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# 제4장. 국내외 제도 고찰

> [!CAUTION] 기계 추출 파일럿입니다. 표·그림·문서 경계를 원본 PDF와 대조해야 합니다.
> 원문의 필자 개인 견해 고지가 있는 경우 기관의 공식 견해로 해석하지 않습니다.

## 출처

- 발간물: 간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
- PDF 물리 페이지: 69-126
- 원본 파일: `rihp-research-report-2025-07.pdf`
- RIHP 게시물: [https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=research_report&wr_id=382](https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=research_report&wr_id=382)
- RIHP PDF: [https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=research_report&wr_id=382&no=1](https://rihp.re.kr/bbs/download.php?bo_table=research_report&wr_id=382&no=1)

## 정규화 본문

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제4장 국내외 제도 고찰

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제4장 주요국 제도 고찰
제1절 한국
1. 간호간병시스템 구조
가. 제도 개요35)
한국의 간호·간병통합서비스(이하 ‘간호간병’)는 「의료법」 제4조의2에 근거하여, 입
원 환자를 대상으로 보호자나 사적 고용 간병인이 상주하지 않고 병원의 소속 간호사,
간호조무사, 간병지원인력으로 구성된 팀 간호 인력이 포괄적인 입원 서비스를 24시간
전담하여 제공하는 제도로 정의된다.
간호간병은 2006년 ‘보호자 없는 병원’ 시범사업이 최초로 시행되면서 병의 공적
책임에 대한 논의가 시작되었으나, 당시에는 요양보호사 중심의 모델로서 간호 책임
소재 불분명 등의 한계가 노출되었다. 이를 개선하기 위해 2013년 ‘포괄간호서비스’
시범사업이 시작되어 현재와 같은 간호사·간호조무사 팀 간호 체계가 정립되었으며,
2015년 건강보험 수가 시범사업으로 전환되면서 건강보험 재정이 투입되기 시작했
다.36) 2015년 12월 의료법 개정을 통해 법적 근거를 마련하고 2016년 4월부터 명칭
을 ‘간호·간병통합서비스’로 변경하여 전국적으로 확대되었다. 이후 2024년과 2025년
에는 중증 환자 기피 현상을 방지하고 서비스의 질적 수준을 높이기 위해 ‘중증환자
전담병실’ 도입, 간호조무사 배치 기준 강화(1:40 폐지) 등 제도의 고도화가 추진되고
있다.
나. 관리·운영 체계37)
간호간병의 관리·운영은 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 간호간
35) 보건복지부·국민건강보험. 간호간병통합서비스 사업 지침. 2025.
36) 김진현 외. 간호간병통합서비스 운영성과 및 향후 정책방향. 간호행정학회지
2017;23(3):312-322.
37) 보건복지부·국민건강보험. 간호간병통합서비스 사업 지침. 2025.
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### PDF p.72

간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
병 제공기관 간의 유기적인 역할 분담으로 이루어진다. 보건복지부는 제도의 법적 기
반 마련, 중장기 정책 방향 설정, 사업 확대 전략 수립, 관련 예산 확보 등 제도 운영
의 컨트롤 타워 역할을 수행한다.
국민건강보험공단은 실질적인 사업 운영 관리 주체로서, 제공기관의 지정 및 취소,
사업 참여 신청 접수 및 평가, 운영 현황 모니터링, 제도 개선 지원, 성과 평가 및 인
센티브 지급, 시설 개선비 지원 등을 전담한다. 특히, 병동별 인력 배치 수준을 분기별
로 평가하여 수가 산정의 근거를 마련하는 핵심 역할을 담당한다.
건강보험심사평가원은 의료기관이 청구한 요양급여비용(입원료 및 가산 수가)의 적정
성을 심사하고, 간호 관리료 차등제 등 관련 신고 자료를 관리한다. 공단으로부터 통보
받은 인력 배치 평가 결과를 급여 심사에 반영하여 지급 여부를 결정한다. 제공기관은
지정된 기준에 따라 병동 환경을 개선하고 적정 간호 인력을 채용하여 서비스를 제공
한다. 병동 운영 위원회 구성, 환자 안전 관리 체계 구축, 정기적인 운영 현황 신고 등
의 의무를 진다.
❙그림 6❙ 한국 간호간병통합서비스 사업 관리·운영체계
자료: 보건복지부·국민건강보험. 간호간병통합서비스 사업 지침. 2025.
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제4장 주요국 제도 고찰
다. 운영 기준 및 서비스 범위38)
간호·간병통합서비스는 인력 운영의 효율성과 환자 안전 관리를 위해 원칙적으로
‘병동 단위’로 제공된다. 참여 대상 기관은 「의료법」 제3조 제2항에 따른 병원급 의료
기관(상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원 등)이며, 요양병원과 정신병원은 대상에
서 제외된다. 간호간병 병동은 세 가지 유형으로 구분된다. 첫째, 급성기 치료를 목적
으로 하는 ‘통합일반병동’이며, 상급종합병원은 감염 관리 필요성이 높은 병동(최대 4
개) 중심으로 참여가 제한되었으나 최근 확대가 허용되고 있다. 둘째, ‘통합재활병동’은
발병 후 2년 이내의 뇌졸중, 척수손상 등 전문 재활 치료가 필요한 환자를 대상으로
운영된다. 셋째, 2024년 이후 도입된 ‘중증환자 전담병실’은 병동 단위가 아닌 ‘병실
단위’(최대 16병상) 운영이 가능하며, 수술 후 환자나 치매·섬망 등 집중 관찰이 필요
한 중증 환자를 대상으로 한다.
서비스 대상자는 「국민건강보험법」 및 「의료급여법」에 의한 가입자 또는 수급권자
중 주치의가 병동 입원이 적절하다고 판단하고, 환자(또는 보호자)가 이에 동의한 자로
선정된다. 제공되는 서비스의 범위는 전문 간호 영역과 일상생활 보조(간병) 영역을 포
괄한다. 간호사는 투약, 주사, 처치, 환자 상태 관찰 등 전문 의료 서비스를 제공하며,
간호조무사와 간병지원인력은 간호사의 지도·감독 하에 식사 보조, 위생 관리(세면, 목
욕, 배설), 체위 변경, 이동 보조 등 기존에 사적 간병인이 수행하던 업무를 수행한다.
일반 병동과의 가장 큰 차이점은 ‘보호자 상주 제한’이다. 통합서비스 병동에서는 원칙
적으로 보호자의 상주가 금지되며, 임종 예측이나 소아 환자 등 의료진이 인정한 예외
적인 경우에 한해 한시적으로 상주가 허용되고, 이 경우에도 ‘보호자 상주 확인서’를
작성하여 엄격히 관리한다.
라. 운영 현황
2015년 5개 병원 시범사업으로 시작된 통합서비스는 2016년 본사업 도입 후 빠르
게 확산되어 2019년 기준 전국 534개 기관에서 49,067병상을 운영하였다.39) 이후
38) 보건복지부·국민건강보험. 간호간병통합서비스 사업 지침. 2025.
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### PDF p.74

간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
증가세가 둔화되었지만, 2024년 말 기준 간호간병 참여 병상 수는 약 8만 3,079개
로, 전체 참여 대상 병상(24만 6,456개)의 33.7%이다.40) 지역별로는 수도권 및 5대
광역시에 병상의 67% 이상이 집중되어 있어 지방은 참여 병상 확보가 미흡한 실정이
다.41) 정부는 취약지역 공공병원에 우선 지원금을 투입하고, 성과평가 지표에 병상 참
여율을 반영하는 등 병상 확대 전략을 추진 중이다.42)
2. 인력 양성 및 교육
가. 인력 구성 및 역할43)
제공 인력은 크게 간호사, 간호조무사, 간병지원인력(병동지원인력, 재활지원인력)으
로 구성된다. 간호사는 통합서비스 병동의 핵심 인력으로, 환자의 상태를 사정하고 간
호 계획을 수립하며 전문적인 간호 행위(투약, 처치, 호흡 간호 등)를 전담한다. 또한
팀의 리더로서 간호조무사와 간병지원인력의 업무를 지도·감독하고 병동의 전반적인
안전 관리를 총괄한다.
간호조무사는 간호사의 지도·감독 하에 간호 보조 업무를 수행한다. 특히 환자의 신
체 활동 보조(위생, 식사, 체위 변경, 배설 처리 등)와 같은 직접적인 생활 지원 서비
스를 담당하여 간호사가 전문 간호에 집중할 수 있도록 돕는 역할을 한다.
간병지원인력은 병동지원인력과 재활지원인력 등으로 구분되며, 병동지원인력은 병
동의 행정 업무 보조, 검체 및 약품 이송, 환자 이송, 환경 정리, 배식 및 단순 식사
보조 등 비의료적·비간호적 지원 업무를 담당한다. 재활지원인력은 통합재활병동에서
39) 김진현 외. 간호･간병통합서비스 사업의 운영 현황과 산업연관분석에 의한 고용창출효과. 한국
보건사회연구 2021;41(3):210-225.
40) 임재관. 간호간병통합서비스 10년, 병상 참여율 여전히 30% 수준. MEDICAL WORLD
NEWS. 2025.10.31.
41) 서미화. 간호사가 늘긴했지만, 대도시 쏠림현상 뚜렷 지역은 비고, 해외로 떠나는 간호사들. 국
회의원 보도자료. 2025.10.13.
42) 보건복지부. 2024년 제2차 건강보험정책심의위원회 개최(1.25). 보도자료. 2024.1.25.
43) 보건복지부·국민건강보험. 간호간병통합서비스 사업 지침. 2025.
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### PDF p.75

제4장 주요국 제도 고찰
운영되며, 주로 요양보호사 자격 소지자로 구성된다. 환자의 재활 치료실 이송, 재활
훈련 보조 등 재활 특성에 맞는 신체 활동 지원을 수행한다.
나. 배치기준44)
인력 배치 기준은 의료기관의 종별, 환자의 중증도, 병동의 특성(일반, 재활, 중증)에
따라 세분화되어 있으며, 의료기관은 환자 특성과 인력 수급 상황을 고려하여 기준을
선택·신고한다. 2025년 사업지침에 따르면, 배치 기준은 단순한 하한선이 아니라 입원
료 수가와 직결되는 등급 체계로 운영된다.
간호사 배치 기준의 경우, 상급종합병원은 환자당 간호사 수 1:5~1:7 중 선택할 수
있으며, 종합병원은 1:7~1:12, 병원은 1:10~1:14 등의 기준이 적용된다. 중증도가 높
은 환자가 많은 병원일수록 더 많은 간호사를 배치하는 상위 등급(예: 1:5)을 선택하여
더 높은 수가를 보상받는다.
간호조무사 배치 기준의 경우, 간병 서비스의 질적 저하를 방지하기 위해 배치 기준
이 지속적으로 강화되고 있다. 특히 1:40 배치 기준은 폐지되었으며, 종합병원 이상에
서는 1:12, 1:20 등의 기준이, 병원급에서는 1:30 등의 기준이 적용된다. 간호사 배치
등급에 비해 간호조무사 배치를 상향 및 동일 배치할 수 없다는 규정도 존재한다.
중증환자 전담병실에서는 중증 환자 집중 케어를 위해 간호사 1:4, 간호조무사 1:8
이라는 최상위 수준의 인력 배치를 의무화하고 있다.
제공인력 배치수준의 관리는 국민건강보험공단의 분기별 모니터링을 통해 이루어진
다. 의료기관은 매일의 인력 근무 현황을 신고해야 하며, 공단은 이를 실제 입원 환자
수와 대조하여 배치 기준 준수 여부를 평가한다. 기준을 미준수한 경우 해당 분기의
입원료가 감액되거나 일반 병동 수가 수준으로 강등되는 재정적 제재가 적용된다.
다. 교육 및 훈련45)
44) 보건복지부·국민건강보험. 간호간병통합서비스 사업 지침. 2025.
45) 보건복지부·국민건강보험. 간호간병통합서비스 사업 지침. 2025.
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### PDF p.76

간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
「의료법」(제4조의2제6항)에 따라, 간호간병 제공기관은 간호간병 제공인력의 근무환
경 및 처우개선(교육전담간호사 운영 및 대체간호사운영 등)을 위해 필요한 지원을 하
여야 하며, 공단은 이러한 제공기관의 사업성과를 평가하여 인센티브를 지급할 수 있
다. 건강보험공단은 평가대상, 평가 대상기간, 평가시기, 평가지표, 평가기준 및 방법,
평가결과의 적용 등을 포함한 평가계획을 수립한다. 또한 제공기관 성과평가, 교육전담
간호사 및 대체간호사 운영 기준 등 사업 기본계획을 수립하도록 되어 있다.
간병지원인력의 교육 및 관리·감독 등 관리책임은 ‘의료기관의 장’에게 있다. 의료기
관은 교육전담간호사를 배치하여, 간병지원인력이 간호간병통합병동 업무 시작 전 병
동특성, 업무 내용 등 관련 교육을 실시하도록 되어 있다. 의료기관은 간병지원인력의
업무 태도와 능력에 대해 주기적으로 평가하고, 이를 바탕으로 적정 교육훈련을 실시
하여, 양질의 서비스 제공을 위한 역량을 함양하도록 하였다. 또한 필수적인 감염 관
리, 낙상 및 욕창 예방, 신체보호대의 적정 적용, 화재예방을 위한 기본 원칙에 따라
지속적 보수교육을 통해 안전사고가 발생하지 않도록 관리하고 있다.
3. 재정 및 보험체계46)
간호간병은 국민건강보험 및 의료급여 체계 내 요양급여로 운영되며, 제공기관은 간
호간병 병동 입원환자에 대해 ‘간호·간병통합서비스 병동 입원료’를 산정한다. 입원료
외의 진료행위, 약제·치료재료 등은 기존 급여기준에 따라 별도로 산정되는 구조이므
로, 통합서비스의 핵심 재정보상은 병동 입원료에 집중되어 있다고 볼 수 있다.
가. 급여·수가 구조
간호간병 병동 입원료는 입원관리료와 간호·간병료로 구성된다. 입원관리료는 환자
치료의 의학적 관리와 병원 운영·관리에 관한 비용을 포괄하며, 소정점수 기준으로 의
학관리료(53%)와 병원관리료(47%)로 구분된다. 간호·간병료는 입원 환자에게 제공되는
46) 보건복지부·국민건강보험. 간호간병통합서비스 사업 지침. 2025.
66

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### PDF p.77

제4장 주요국 제도 고찰
간호서비스 전반(관찰·사정, 상담·교육, 기본·전문간호, 진료보조 등)과 간호조무사 및
재활지원인력의 신체활동 보조 등 돌봄 제공에 소요되는 비용을 포괄하는 항목이다.
또한 두 항목 모두에는 병동 환경개선 및 각종 행정비용 등을 고려한 정책가산이 포함
되는 형태로 설계되어, 기본점수 단계에서 통합서비스 운영에 필요한 간접비 보상이
내재화되어 있다.
❙그림 7❙ 간호·간병통합서비스 병동 입원료 구성
자료: 보건복지부·국민건강보험. 간호간병통합서비스 사업 지침. 2025.
병동 입원료는 종별·인력배치 기준에 따른 기본점수에 더해 입·퇴원 가산, 소아 가
산, 입원일수 체감 등 조정기전을 적용하여 산정한다. 소아환자에 대해서는 연령에 따
라 입원관리료 및 간호·간병료 소정점수의 10%(1세 이상~8세 미만) 또는 30%(1세 미
만)를 가산한다. 장기입원 억제를 위해서는 입원 16일째부터 30일까지 입원관리료·간
호·간병료 및 가산수가를 90%로, 입원 31일째부터는 85%로 산정하는 체감(감액) 기준
이 적용된다. 이 체감 기준은 병동 입원료뿐 아니라 야간전담 인력, 병동지원인력, 의
료취약지 등 별도의 가산수가에도 동일하게 적용되는 점에서, 제도 전반의 재원일수
관리 장치로 기능한다.
급여 적용 범위에서도 중요한 예외가 존재한다. 통합서비스 병동의 1인실 이용 시에
는 입원료(입원관리료·간호·간병료) 전액이 비급여에 해당하므로 환자가 전액 부담한
다. 이 경우 제공기관은 종별에 따라 AB900~AB903(한방은 별도 코드) 등 비급여 코
드를 사용하여 해당 입원일수만큼 내역을 기재하도록 되어 있다.
급여비 청구·심사·지급은 건강보험 청구 흐름에 따라 운영된다. 의료기관은 입원 요
67

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### PDF p.78

간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
양급여비용 명세서에 입원관리료와 간호·간병료 내역을 작성하여 건강보험심사평가원
에 제출하고, 심사평가원의 심사 결과에 근거하여 국민건강보험공단이 요양급여비용을
지급한다. 아울러 공단은 제공기관의 제공인력 배치 및 운영현황을 모니터링하며, 보건
복지부와 함께 지불보상 수준·수가 보상 내용·사업 영향 등을 평가하여 제도 개선에
반영하도록 운영체계가 설계되어 있다.
나. 본인부담 체계
환자 본인부담은 「국민건강보험법」 및 관련 시행령에 따른 입원진료 본인부담률을
적용한다. 특히 간호간병 병동은 일반입원실에 해당하므로, 일반입원실에 적용되는 장
기입원 본인부담률 체계가 동일하게 적용된다.
구체적으로 일반입원실에서 16일 이상 연속 입원하는 경우, 요양급여비용 총액 중
‘입원료’에 한정하여 16~30일은 25%, 31일 이상은 30%의 본인부담률이 적용된다. 다
만 상급종합병원 2~4인실, 종합병원·병원·한방병원 2~3인실은 인실별로 더 높은 본인
부담률이 적용되며, 장기입원 구간(16~30일, 31일 이상)에 따라 차등이 강화된다. 상
급종합병원의 경우 2인실 55%·60%, 3인실 45%·50%, 4인실 35%·40%가 적용되며,
종합병원·병원·한방병원은 2인실 45%·50%, 3인실 35%·40%, 4인실과 5인실 이상
25%·30%가 적용된다. 이는 질병군 포괄수가 입원진료를 받는 경우, 또는 환자 특성상
장기입원이 불가피하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우에는 예외로 한다.
또한 통합재활병동 중 보건복지부 지정 재활의료기관이 재활의료기관 수가 시범사업
에 참여하는 경우, 시범사업 대상환자는 질환별 입원 적용기간(예: 뇌손상 180일 등)
내에서는 장기입원에 따른 본인부담률 인상 규정을 적용받지 않고 인실별 기본 본인부
담률이 유지된다. 단, 이 기간을 초과하는 시점부터는 장기입원 본인부담률 체계가 적
용된다.
68

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### PDF p.79

제4장 주요국 제도 고찰
4. 간호간병통합서비스 선행 연구
국내에 간호간병이 도입된 이후 관련 연구가 점차 축적되고 있다. 2020년 주제범위
문헌고찰에서는 간호간병 대한 연구 65편을 선정하였는데, 이중 간호사 대상 논문이
38편(58.5%), 환자 대상 논문이 8편(12.3%), 환경 대상 논문 7편(10.8%), 환자와 간
호사 대상 논문이 4편(6.2%)으로 대다수가 간호사 또는 환자를 연구 대상으로 삼았
다.47) 아울러 연구 주제 역시 환자 또는 간호사의 경험, 환자 또는 간호사에 대한 위
험 등 연구대상자의 경험과 환경을 중심으로 수행되는 경향이 뚜렷하였다.
한편 간호간병은 사적 간병을 제도권 내로 전환함으로써 가계의 간병비 부담을 경감
하는 것을 핵심 도입 목적으로 한다.48) 이진선·김진현(2021)은 한국의료패널 자료를
활용하여 2016년 건강보험 수가 적용 이후 가족에 의한 간병 이용률이 유의하게 감소
했음을 확인하였고, 2008년 68.8%에 달하던 입원환자의 사적 간병 이용률이 2018년
61.2%까지 완만하게 하락하는 추세를 보고하였다.49) 또한 유지연·김진현(2024)은 통
합서비스 이용 가구와 유급간병 이용 가구를 비교한 분석에서, 건강보험 통합간병 이
용이 가구의 재난적 의료비 발생률을 유의하게 낮추고 환자의 본인부담 의료비를 감소
시키는 것으로 보고하였다.50)
그러나 이러한 근거는 주로 ‘사적간병 이용 감소’ 또는 ‘가계부담 완화 가능성’의 방
향성을 제시하는 수준에 머물러, 간호간병을 건강보험 급여사업으로서 평가하는 데 핵
심이 되는 비용 증가 요인, 제도 지속가능성을 중장기 관점에서 정량적으로 검토한 연
구는 상대적으로 제한적이었다. 즉 기존 연구는 제도 운영 과정에서의 경험과 환경, 일
부 성과지표를 중심으로 축적되어 왔으나, 간호간병 확대가 건강보험 재정에 미치는
47) 김주이, 최형심. 간호·간병통합서비스 국내 연구 동향분석: 주제 범위 문헌고찰. 성인간호학회
지 2020;32(5):455-471.
48) 최정규 외. 간호간병통합서비스 이용여부에 따른 의료이용 현황과 재입원률 차이. 보건사회연
구 2021;41(1):251-264.
49) 이진선, 김진현. 사적 간병비 규모 추계와 간호간병통합서비스 정책적 시사점. 보건경제와 정
책연구 2021;27(1):97-118.
50) 유지연, 김진현. 간병유형의 결정요인과 간호간병통합서비스가 과부담의료비에 미치는 영향. 사
회보장연구 2024;40(2):163-191.
69

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### PDF p.80

간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
영향을 체계적으로 추계하거나 이용량 및 비용의 증가가 재정에 미치는 영향을 평가하
는 근거는 충분히 축적되지 못하였다. 이러한 연구 공백은 간호간병이 ‘사적 간병’ 부
담을 급여체계로 전환하는 과정에서 재정 투입 규모가 확대될 수밖에 없다는 점을 고
려할 때, 제도 확대·조정에 필요한 근거 생산이 미흡하다는 한계로 이어진다.
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### PDF p.81

제4장 주요국 제도 고찰
제2절 미국
1. 간호간병시스템 구조
미국 병원에서는 간호사가 환자 간병의 중심 역할을 담당하고 있다.51) 가족이나 개
인 간병인이 아닌 주로 병원 소속의 간호사나 간호조무사가 간병서비스를 제공한다.
이는 감염 통제와 전문적인 간호서비스를 제공하기 위함이다. 병원 내 간호팀은 팀 간
호(team nursing), 전인 간호(total patient care) 등 다양한 모델로 운영되며, 병동
특성과 환자 중증도에 따라 유연하게 인력이 배치된다. 이 밖에 다른 간병 보조인력들
이 병원에 상주한다.
간호간병 관련 직역별로 명확한 업무 분담과 책임이 설정되어 있다. RN(등록간호사)
은 환자 평가, 간호 진단, 치료계획 수립 및 실행, 투약, 처치, 환자･가족 교육, 의료진
협력, 환자 상태 변화 대응 등 전문적 간호 전반을 담당한다. LPN/LVN(실무간호사)는
RN의 감독 하에 기본 간호, 투약 보조, 활력 징후 측정, 단순 처치 등의 업무를 수행
한다. CNA(간호조무사)는 환자의 일상생활 지원(목욕, 식사, 이동, 위생 등)과 기본 간
호 보조에 집중하며, RN/LPN의 지시에 따라 업무를 수행한다. 이외 기타 인력들이
환자 퇴원･전원 관리, 재활 연계, 사회적 지원 등 환자 중심의 통합 돌봄에 참여한다.
이와 같은 분업 구조는 각 직역의 전문성을 극대화하며, 팀 내 유기적 협업을 통해 환
자 중심의 최적 간호를 실현케 한다.52)
전술한 바와 같이 통상 환자 간병을 가족이나 보호자가 아닌, 병원 소속 간호사와
CNA가 전담하게 된다. 환자 식사, 위생, 이동, 기저귀 교체 등 일상생활 지원까지 모
두 병원 인력이 책임지며, 보호자 상주가 필요 없다. 병실 내 간이침대도 존재하지 않
는다. 팀 간호(team nursing) 모델에서는 RN과 CNA 등으로 구성된 팀이 환자 그룹
을 공동 관리하며, 상호 지원과 협업이 강조된다. 전인 간호(total patient care) 모델
51) https://www.yna.co.kr/view/AKR20150617010800071
52) https://www.conexusmedstaff.com/nursing-hierarchy-in-the-us-explained/
71

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### PDF p.82

간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
에서는 RN이 환자 1~4명을 전담하여 모든 간호과정을 책임진다. 환자 상태 변화가
있을 때나 긴급상황 발생 시 팀 내 신속한 의사소통과 역할 조정이 이루어진다. 퇴원
이후에는 Medicare나 Medicaid 등 공적 보험을 통해 홈헬스케어, 방문간호, 개인간
병 서비스가 제공되며, 장기요양시설이나 재가(홈케어) 등에서도 간호사, 요양보호사,
간병인이 팀을 이루어 의료･비의료적 돌봄을 제공한다.
주마다 간호사-환자 비율에 대한 법적 기준이 상이하다. 대표적으로 캘리포니아주는
법으로 간호사-환자 비율을 명시하고 있으며, 중환자실 1:2, 일반병동 1:5~6, 응급실
1:4 등으로 규정되어 있다. 대부분의 주는 법적 기준 없이 병원 자율에 맡기지만, 환
자 안전과 간호의 질을 위해 내부 기준을 마련하고 있다.53) 일반적으로 일반병동에서
RN 1명이 담당하는 환자 수는 평균 4~7명 수준이며54), 중환자실 등에서는 1:1~1:2
까지 낮아진다. CNA 등 보조 인력의 배치는 환자 수, 병동 특성, 환자 중증도에 따라
유동적으로 조정된다.
간호사-환자 비율의 적정성은 환자 사망률, 입원기간, 감염률 등 환자 안전과 직접
적으로 연관되어 있어, 병원에서는 간호필요도(acuity) 평가 도구를 활용해 효율적으로
인력을 배치한다. 병원에서는 가족의 병문안 시간을 엄격히 제한하고 있는데, 이는 감
염 통제와 환자의 안정을 위한 조치로서, 병실에 보호자용 간이침대가 없는 것도 이러
한 정책의 일환으로 볼 수 있다. 미국은 검증된 간호인력을 충분히 확보하고 있으며
간병 회사에 대한 정부의 승인 및 규제가 까다롭고 병원에서도 자체적인 인력 검증 절
차를 거친다. 기본 근로시간은 주36시간(주3일, 1일 12시간 근무)이며 다양한 근무형
태 중 선택할 수 있으며, 야간 주말 근무 시 추가 수당을 지급하며, 초과 근무 수당은
기본급의 약 1.5배에 달한다.55) 최근에는 가족 간병인을 의료팀의 일원으로 인식하려
는 움직임이 있다.56) 이는 환자 케어의 질을 향상시키고 의료진과 가족 간의 협력을
강화하기 위한 것이다.
53) https://worldpopulationreview.com/state-rankings/nurse-patient-ratios-by-state
54) https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8655582/
55) https://www.yna.co.kr/view/AKR20150617010800071
56) https://jhmhp.amegroups.org/article/view/7051/html
72

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제4장 주요국 제도 고찰
2. 인력 양성 및 교육
가. 등록간호사(RN)
미국의 등록간호사(Registered Nurse, RN)가 되려면 공인 간호대학(2년 과정 준
학사인 ADN 또는 4년 과정 학사인 BSN)을 졸업한 뒤 전국 공통 간호사 면허시험인
NCLEX-RN을 통과해야 한다. 시험은 미국간호사국가시험원(National Council of
State Boards of Nursing, NCSBN)에서 주관하며 각 주 간호위원회가 합격자에게
면허(license)를 부여하여 등록한다.57) 대다수 병원은 신규 RN에게 Vizient/AACN
Nurse Residency Program과 같은 12개월 내외의 전환교육을 제공해 임상 판단, 근
거기반 간호, 리더십을 집중 훈련시킨다.58) 면허는 보통 2년 주기로 갱신되며, 예를들어
플로리다와 텍사스 등 여러 주가 20-24시간의 평생교육학점(Continuing Education
Unit, CEU) 이수를 요구한다.59)60) 또한 미국간호사통합면허(Nurse Licensure
Compact, NLC) 가입 주에서는 하나의 ‘Multi-state 면허’로 여러 주에서 근무할 수
있어 인력 이동성을 높일 수 있다.61)
나. 실무간호사(LPN/LVN)
실무간호사(Licensed Practical Nuese, LPN/Licensed Vocational Nurse, LVN)
는 일반적으로 고등학교 졸업 학력과 만18세 이상 나이를 요구한다. 주로 지역 커뮤니
티 칼리지, 기술 학교(Technical Schools), 일부 고등학교 및 병원에서 프로그램을
제공한다. LPN/LVN은 미국에서 면허(license)가 필수적으로 요구되는 직업이다.
CNA와 달리 LPN/LVN은 더 광범위하고 복잡한 간호 업무를 수행하므로, 각 주의 간
57) https://www.ncsbn.org/exams.page
58) https://www.vizientinc.com/what-we-do/operations-and-quality/vizient-aacn-nurse-
residency-program
59) https://floridasnursing.gov/frequently-asked-questions/
60) https://www.bon.texas.gov/education_continuing_education.asp.html
61) https://www.ncsbn.org/video/explanation-of-the-nurse-licensure-compact-for-nurses
73

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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
호 위원회(State Board of Nursing)로부터 정식 면허를 받아야만 합법적으로 간호 업
무를 수행할 수 있다. 평균 12-15개월의 실무 중심 교육과정을 수료한 뒤 전국 공통
실무간호사 면허시험인 NCLEX-PN을 통과해 주 면허를 취득한다. 교육은 기본 투약,
상처 처치, 기록 작성 등 기본 간호 관련 직무에 집중되며 재활병원에서의 임상 실습
이 포함된다. 주로 RN이나 의사의 감독하에 환자의 활력 징후 측정 및 기록, 경구약
및 일부 주사제 투여, 환자 개인 위생, 환자 이동 보조 및 채위 변경, 상처 드레싱, 소
변 카테터 삽입 및 관리, 검체 채취, CNA 및 Patient Sitter와 같은 비면허 의료 보
조 인력 업무 감독 등이다. 면허 갱신 주기(대체로 2년)마다 12-24시간의 CEU가 요
구되고, 텍사스와 같은 일부 주에서는 IV Therapy 같은 부가 인증으로 업무 범위를
확장할 수 있다.62)
다. 간호조무사 (CNA)
간호조무사(Certificated Nurse Assistant, CNA)는 고교 졸업(GED) 후 연방 규정
(42 CFR § 483.152)이 정한 최소 75시간의 이론과 16시간의 임상 교육 간호조무사
자격증 취득을 위한 교육 및 평가 프로그램(Nurse Aide Training and Competency
Evaluation Program, NATCEP)을 이수해야 한다. 주로 승인된 간호조무사 프로그램
이수(주로 커뮤니티칼리지, 전문학교, 의료 시설에서 제공)가 필요하다. 주 정부가 시행
하는 평가시험에 합격하면 주 CNA Registry에 등재된다.63) 특정 주(州)에서는 이 최
소 시간을 상향할 수 있는데, 예를들어 캘리포니아는 총 160시간(60시간 이론 + 100
시간 임상)을 요구한다.64) 자격은 면허(license)라기보다 자격증(certification)의 형식
이며, 2년마다 일정 시간 유급 근무 및 12∼24시간 보수교육으로 갱신한다.
62) https://nurseslabs.com/licensed-practical-nurse-lpn-lvn-career-guide
63) https://www.ecfr.gov/current/title-42/chapter-IV/subchapter-G/part-483/subpart-D/
section-483.152
64) https://www.cdph.ca.gov/Programs/CHCQ/LCP/Pages/Nurse-Assistant-Training-Prog
ram-Applicants.aspx
74

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제4장 주요국 제도 고찰
라. 환자간호기술자(PCT)
환자간호기술자(Patient Care Technician, PCT)는 일반적으로 고등학교 졸업이
필수이며 나이는 최소 18세 이상을 요구한다. 일반적으로 커뮤니티 칼리지, 직업 훈련
학교 등에서 제공하는 수료증(Certificate) 또는 디플로마(Diploma) 과정을 이수한다.
기간은 보통 몇 주에서 9개월까지 다양하다. 기본적인 환자 간호 기술(활력 징후 측정,
개인 위생 보조, 이동 보조), 채혈(Phlebotomy), 심전도(EKG/ECG) 검사 수행, 의료
용어, 감염 관리, 환자 안전 및 응급 절차, 기록 및 의사소통 기술 등을 배운다.65)
PCT는 간호사처럼 주 정부로부터 직접적인 면허(license)를 받지는 않는다. 대신, 국
가 공인 자격증(certification)을 취득하는 것이 대부분의 주에서 필수적이다. 교육 이
후 전미의료인증협회(National Healthcareer Association, NHA)의 자격증 시험인
CPCT/A 국가시험을 통과하면 전국 어디서나 역량을 인정받을 수 있다.66) 별도의 주
면허 체계는 없지만, 병원들은 이 자격증을 사실상 필수로 요구하며 PCT를 RN과
LPN의 기술 파트너로 활용한다.
마. 간병인 (Patient Sitter/Safety Attendant)
간병인(Patient Sitter)이 되기 위해서는 일반적으로 고등학교 졸업을 해야하고 만
18세 이상이어야 한다. 낙상･섬망･자해 위험 환자를 1:1로 관찰하는 인력으로, 국가
혹은 주 면허가 존재하지는 않는다. 내부 교육은 환자 관찰 및 보고, 낙상 예방, 감염
관리, 환자 의사소통, 응급 상황 대처, 환자 권리 및 개인 정보 보호, 병동 환경 관리,
ADLs 보조 등이다. 일반적으로 병원들은 기본심폐소생술(BLS) 자격을 입사 30일 이내
취득하도록 요구한다. 신규 채용자는 병원 내 오리엔테이션과 시뮬레이션(약 8∼40시
간)에서 낙상 예방, 행동 관찰･보고, 위기 대응에 대해 교육을 받고, 현장 역량 평가
(Competency Checklist)로 매년 역량을 재평가한다. 항상 등록간호사(RN)의 직접적
65) https://www.ccbcmd.edu/Programs-and-Courses-Finder/ConEd-Program/patient-care
-technician.html
66) https://www.nhanow.com/certification/nha-certifications/certified-patient-care-tech
nician-assistant-%28cpct-a%29
75

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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
인 감독하에 근무하도록 하고 있다.67)
바. 가정건강도우미(HHA)
가정건강도우미(Home Health Aide, HHA)는 일반적으로 고등학교 졸업을 요구
한다. HHA 교육은 연방 규정과 주 규정을 모두 충족해야 한다. 특히 Medicare 또는
Medicaid 기금을 받는 기관에서 근무하려면 연방 규정을 준수해야 한다. 주로 재가･
장기요양 영역에서 활동하며, 연방 규정(42 CFR § 484.80)에서 75시간(간호사 등 자
격을 갖춘 감독관의 지도하에 이루어지는 16시간 실습 포함)의 교육을 의무화하고 있
다. 실제로 많은 주에서는 연방 기준보다 더 많은 교육 시간을 요구하기도 한다. 교육
내용은 개인위생 및 간병, 감염 통제, 영양 및 식사 준비, 이동 보조, 기본 건강 지식,
응급 상황 대처, 의사소통 기술, 환자 권리 및 윤리, 관찰･기록 및 보고 등이다. 자격
취득 뒤에는 매 12개월 마다 12시간 이상의 보수 교육(in-service training)을 받아야
지속 근무가 가능하다.68) HHA는 면허가 아닌 자격증(certificate) 형태로 관리되며,
고용기관이 자격 유지 여부를 확인･감독하도록 되어있다.
이처럼 여섯 가지의 간호간병 직군은 학력 수준, 교육 기간, 법적 규제 강도가 뚜
렷이 구분된다. RN이나 LPN처럼 국가시험과 주면허가 결합된 직군은 교육･책임 범위
가 넓고, CNA, PCT, Patient Sitter, HHA처럼 상대적으로 짧은 교육과정과 면허가
아닌 자격증 형식의 구조를 가진 직군은 탄력적으로 배치돼 간호팀의 돌봄 공백을 메
우는 역할을 수행하고 있다.
67) https://careers.hcahealthcare.com/jobs/15057194-patient-sitter
68) https://www.ecfr.gov/current/title-42/chapter-IV/subchapter-G/part-484/subpart-B/
section-484.80
76

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제4장 주요국 제도 고찰
❙표 36❙ 미국의 간호간병 인력 양성 및 교육체계
직군 기본 자격요건 교육･훈련 실습 및 내용 국가･주(州) 단위 인증･면허
∙ 공인 ADN(2년) 또는 ∙ 학부 교육: 의료･외과･ ∙ 주 면허 2년 주기 갱신
BSN(4년) 졸업 소아･산모･정신･리더십 (20-30 CEU)
등록간호사
∙ NCLEX-RN합격 → 포함입사 후 Nurse ∙ 전환교육 인증:
(Registered Nurse,
주 면허 Residency (12개월 Vizient/AACN NRP,
RN)
내외)로 임상 판단･ ANCC PTAP
EBP 강화
∙ 1년 내외 실무 중심 ∙ 기본 투약･상처 처치･ ∙ 州면허(CE 요구는 州별
실무간호사 과정 수료 기록 상이)
(LPN/LVN) ∙ NCLEX-PN합격 →
주 면허
∙ 고교 졸업(GED) 이상 ∙ 커리큘럼: 감염관리, ∙ CNA 자격증
간호조무사 ∙ 연방 NATCEP 75시간 ADL 지원, 활력징후, ∙ 12-24시간/년 보수교육
(Certified Nursing 이론 +16시간 임상(최소) 인권･윤리 등(주별
Assistant, CNA) ∙ 州시험 합격→CNA 120-180시간까지 상향
Registry등재 가능, 예: CA 160시간)
환자간호기술자 ∙ 유효한 CNA 또는 동등 ∙ 커뮤니티칼리지･병원 ∙ CPCT/A국가시험
(Patient Care 경력 과정(4-6개월)추가 기술: (NHA)
Technician, PCT) 심전도, 채혈 등
∙ 최소 고교 졸업, BLS ∙ 병원 자체 교육 8-40시 ∙ 별도 국가면허 없음
간병인
선호 간 낙상･섬망 관리, (병원 Competency로
(Patient Sitter or
∙ CNA･간호학과 학생 관찰･의사소통 대체)
Safety Attendant)
우대
가정건강도우미 ∙ Medicare 인증 기관 ∙ 재가 돌봄･기본 간호, ∙ HHA 자격증
(Home Health Aide, 근무 시 연방 75시간 가정 안전･영양 ∙ 12시간/년 보수교육
HHA)1) +16시간 실습
주1) HHA는 급성기 병동보다는 퇴원 후 가정･장기요양 환경에서 주로 활용됨.
3. 재정 및 보험체계
미국에서의 급성기병상과 장기요양병상에서의 간호간병체계는 상이한데, 대체로 병원
및 장기요양시설에서 간호간병을 통합적으로 제공하는 서비스는 Medicare, Medicaid,
민간 보험, 그리고 환자 본인의 비용 부담을 통해 재정 및 보험체계가 운영된다.
77

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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
가. 급성기병상
미국 급성기병원의 간호간병 재정 구조는 포괄정액제에 기반해 운영된다. 병원이 메
디케어 환자를 입원시킬 경우 질병군(DRG) 단가로 묶음 지불을 보상받는데, 간호사
인건비와 병실･투약･장비 사용료까지 모두 이 한 묶음 안에 포함된다. 환자는 입원 첫
날부터 60일까지는 입원당 공제액(deductible) $1,676만 부담하고 추가 본인부담률
(coinsurance)이 없으며, 61일부터 90일까지는 하루 $419, 91일부터 150일까지는
하루 $838를 추가로 지불한다.69) 이렇게 정부가 정한 공제액과 일일 요율만 내면 간
호 서비스 대금은 별도 청구되지 않는다.
퇴원 후에도 Medicare는 의사가 필요성을 인정한 방문간호와 물리･작업치료 서비
스를 전액 보장한다. 하지만 휠체어나 산소 발생기처럼 장기 사용이 요구되는 내구성
의료장비(DME)는 파트 B 공제액을 낸 뒤 가격의 20%를 환자가 부담한다.70) 이처럼
급성기 단계 간호 비용은 대부분 공적 보험 안에서 해결되지만, 생활 돌봄 성격의 1:1
사설 간병인(private-duty attendant)은 급여에서 제외된다. Medicare 지침은 개인 보호
목적 간병을 비급여 항목으로 분류하며, 민간 상업보험도 100% 자부담이 원칙이다.71)
저소득층은 Medicaid가 급성기 입원비를 거의 전액 부담한다. 주정부는 병원에 자
체 책정 요율로 진료비를 지불하고, 무보험･저소득 환자 비율이 높은 공공병원에는 연
방 차원에서 보건부가 불우환자지원금을 추가로 지급한다.72) Medicaid 비용 중 연방
정부가 주별로 적게는 50%에서 많게는 83%까지 매칭하여 부담하는(Federal Medical
Assistance Percentate, FMAP) 제도를 통해 주정부의 재정 압박을 덜어주고 있다(평
균 57%).73) 나머지 주정부에 부담하는 부분은 45개 주가 시행하는 의료기관세
(provider tax)와 주 일반기금으로 충당되며, 이 세금 또한 연방 매칭의 기준이 되어
69) Centers for Medicare & Medicaid Services, “CY 2025 Medicare Part A Deductible
and Coinsurance Rates”.
70) Medicare.gov, “Durable Medical Equipment (DME) Coverage”.
71) CMS, Benefit Policy Manual Chapter 1 Section 220.
72) Kaiser Family Foundation, “Nursing Facilities and Medicaid: Key Facts”.
73) Kaiser Family Foundation, “Federal Medical Assistance Percentage (FMAP) Table”.
78

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제4장 주요국 제도 고찰
실제로는 연방 지원을 끌어오는 지렛대 구실을 한다.74)
민간 고용주 건강보험은 병원비 지불방식이 Medicare와 유사하지만, 환자 본인부담
률이 더 높다. 2024년 기준 단독 가입자는 평균 연 $1,787의 공제액(deductible)을
초과한 뒤 입원비의 21%를 본인부담률(coinsurance) 부담하거나 정액 본인부담금
(copayment) 약 $343를 지불한다.75) 다만 오바마케어 이후 모든 상업보험에는 연간
본인부담 상한(cap)이 설정돼 2025년 단독 기준 $9,450를 넘으면 보험사가 100% 부
담하도록 했다. 이를 통해 의료비용으로 인한 가정 파탄이 보호된다.
지방정부 차원에서는 비영리(nonprofit) 병원과 카운티(county) 병원을 유지하기 위
해 재산세･판매세･채권발행 수익을 보조금 형태로 지원한다. 여기에 연방 노인복지법
(Older Americans Act, OAA) Title III-E가 제공하는 가족돌봄자 지원 프로그램이
결합되어, 병원 퇴원 후 가족이 간병을 맡을 때 간병휴식(respite) 바우처와 상담･교육
을 제공한다.76) 비영리 병원은 지역사회 혜택 요건을 충족하는 대가로 재산세 면제를
받아 간호 인력 확충과 무료･저가 진료 프로그램에 재원을 재투자한다.77)
결국 미국 급성기병원 간호간병 체계는 DRG 단가 안에 간호비를 내재화해 환자 부
담을 일정 공제액으로 제한하면서, 생활 돌봄･사설 간병은 보험 밖에 남겨두는 이중
구조를 갖는다. Medicaid에 대한 연방-주매칭(FMAP)과 연방 보건부 보조금으로 공공
병원 재정을 뒷받침하고, 민간보험은 본인부담 상한으로 치명적 청구 위험을 줄이지만
여전히 평균 20% 안팎의 본인부담률(coinsurance)이 존재한다. 주정부의 의료기관세
(provider tax)와 지자체 세제 지원이 이러한 공･사 재정을 보강하며, 가족돌봄자 프
로그램이 퇴원 이후 간병 공백을 보완한다. 이렇게 다층적인 재정 메커니즘은 급성기
간호 서비스를 ‘의료 패키지’ 안에 묶어 공적 책임을 유지하면서도, 사적 간병 영역에
서는 시장･가족 책임을 유지하는 미국식 절충 모델을 형성한다.
74) Kaiser Family Foundation, “Provider Taxes in Medicaid Financing”.
75) Kaiser Family Foundation, “2024 Employer Health Benefits Survey”.
76) Administration for Community Living, “National Family Caregiver Support Program Overview”.
77) American Hospital Association, “Non-profit Hospitals’ Tax-Exempt Status Fact Sheet”.
79

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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
나. 장기요양병상
미국의 장기요양병상(nursing home/skilled nursing facility) 간호간병 재정 구조는
크게 두 단계로 나뉜다. 첫째, 입원 뒤 3일 이상 급성기 치료를 받고 요양시설(Skilled
Nursing Facilities, SNFs)로 옮긴 100일 이내 기간이다. 이때 Medicare Part A가 1
∼20일은 전액, 21∼100일은 하루 $209.5 환자에게 청구한다.78) 둘째, 101일째부터는
Medicare 보장이 사라지고 Medicaid･사비･민간보험이 비용을 나눠 부담하는 장기 구
간이다. 2024년 기준 요양시설 연평균 비용은 1인실 $127,750, 2인실 $111,325로, 이
용료는 해마다 물가보다 빠르게 상승하고 있다.79) 실제 지출 구조를 보면 Medicaid가
63%, Medicare가 13%, 기타 공･사 보험이 24%를 부담하고 있다.80)
Medicaid로부터 요양시설 이용 지원을 받기 위해서는 재산이 거의 없어야 한다. 구
체적으로는 현금･예금･주식 등 개인 자산을 주(州) 기준으로 약 $2,000 이하까지 쓰거
나 정리해야 하며, 최근 5년 동안 집이나 돈을 가족에게 미리 넘긴 기록이 있으면 ‘벌
점 기간’이 생겨 그동안은 Medicaid가 비용을 대신 내주지 않는다. 이런 공백을 메우
기 위해 나온 상품이 민간 장기요양보험(LTCI)인데, 65세 부부가 물가상승률 3%를 반
영해 최초 $16만 5,000까지 보장받는 상품을 들면 1년에 내야 하는 보험료가 약
$3,750나 된다. 보험료 부담이 크다 보니 실제로 이 보험을 든 사람은 전체 인구의
7% 정도에 그쳐 있다.81)
장기요양 재정의 또 다른 축은 재가･커뮤니티 기반 서비스(Home Community
Based Services, HCBS)다. 2021회계연도에 Medicaid는 HCBS에 $820억를 지출해
시설 지출($680억)을 추월했고, 비중은 계속 늘고 있다.82) 하지만 주정부가 책정한 개
78) https://www.cms.gov/files/document/mm13796-medicare-deductible-coinsurance-pr
emium-rates-cy-2025-update.pdf
79) https://investor.genworth.com/news-events/press-releases/detail/982/genworth-and-
carescout-release-cost-of-care-survey-results
80) https://www.kff.org/medicaid/issue-brief/5-key-facts-about-nursing-facilities-and-m
edicaid/
81) https://www.aaltci.org/long-term-care-insurance/learning-center/ltcfacts-2024.php
82) https://www.macpac.gov/publication/june-2024-report-to-congress-on-medicaid-and-chip/
80

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### PDF p.91

제4장 주요국 제도 고찰
인 돌봄 수가(중위값 시간당 $19)로는 인력 유인이 부족해, 많은 주가 간병인 임금 가
산을 추진 중에 있다.
연방 차원에서는 Medicaid 매칭비(FMAP)가 핵심이다. 앞서 설명한 바와 같이 연방
정부는 주별로 Medicaid 재정의 50~83%(평균 57%)를 부담해 주정부 재정부담을 덜
어준다.83) 나아가 2021년 미국구조계획법(American Rescue Plan Act, ARPA)
§9817은 HCBS 지출에 대해 2025년 3월까지 FMAP을 10%포인트 한시 인상해 주정
부가 간병 인력 확보･시설 개선에 투입하도록 했다.84) 주정부들은 의료기관세
(provider tax)와 일반기금으로 자부담을 마련해 FMAP을 극대화 하고 있다.85)
지방 차원에서는 앞서 살펴본 바와 같이 노인복지법(OAA) Title III-E가 지방정부에
보조금을 지급하여 가족 돌봄자에게 상담･간병휴식(respite)･소액 현금 지원을 제공한
다.86) 이와 별도로 재향군인은 보훈부(VA)의 Aid & Attendance 급여로 월 $2,700
안팎을 추가 지원받아 재가 간병비에 활용할 수 있다.87)
종합하면, 장기요양병상 간호간병 재정은 ‘Medicare(단기)→ 메디케이드･사비･민간
보험(장기)’로 이어지는 단계형 모델이다. 연방-주 매칭, ARPA §9817의 FMAP 가산,
지자체･노년 네트워크 보조금이 간병 인력비와 시설 운영비를 뒷받침하지만 자산 심사
와 보험료 부담 탓에 개인 재정 책임이 상당 부분 남아 있는 구조가 미국식 장기요양
재정의 가장 큰 특징이다.
83) https://www.kff.org/medicaid/state-indicator/federal-matching-rate-and-multiplier/
84) https://www.medicaid.gov/federal-policy-guidance/downloads/smd21003.pdf
85) https://www.kff.org/medicaid/fact-sheet/medicaid-financing-issues-provider-taxes/
86) https://acl.gov/programs/support-caregivers/national-family-caregiver-support-program
87) https://benefits.va.gov/PENSION/aid_attendance_housebound.asp
81

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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
4. 간병부담 완화 정책 및 연구
미국에서는 가족･친지･이웃이 제공하는 비공식 간병이 전체 장기요양 생태계의 절반
이상을 떠받치고 있다는 사실이 2015년 RAND 추계로 확인된 뒤, “간병 부담
(caregiver burden)” 완화가 연방-주-지자체 차원의 정책 어젠다로 확고히 자리 잡았
다. 2022년 9월 보건부 산하 지역사회주거관리국(Administration for Community
Living, ACL)이 공표한 「National Strategy to Support Family Caregivers」는 그
정점에 놓인 문서라 할 수 있다. 이 전략은 ‘경제･건강･정보･조정･연구’ 다섯 개 목표
를 세우고, 350여 개 세부 과제를 2024~2030년 단계별로 책정했다. 예컨대 연방 차
원에서는 간병 친화적 유급휴가 제도, 환급성 세액공제, 정신건강･약물남용 서비스 접
근성을 확대하고, 주(州)는 간병휴식(respite) 프로그램의 보편화와 간병인 교육 표준
화, 지자체는 문화･언어 소수자 커뮤니티에 특화된 돌봄 자원 안내 시스템을 구축하도
록 분담 책임을 명문화했다. 각 부처와 주정부는 매년 “Implementation Plan
Update”를 제출해야 하며, ACL은 진척 상황을 퍼블릭 대시보드로 공개해 정책의 가
시성과 책무성을 동시에 높이고 있다.88)
이 전략의 ‘경제적 완충 장치’로 설계된 대표 입법이 Credit for Caring Act이다.
2024년 3월 상･하원에 재상정된 법안은 보호자가 장기요양･재가 간병에 연 $2,000를
넘게 지출하면 초과액의 30%(최대 $5,000)를 비환급 세액공제로 돌려주도록 규정하고
있다. 이미 존재하는 Child and Dependent Care Tax Credit이 취학 전 아동 돌봄
에 초점을 맞춘 것과 달리, 이 법안은 노인･중증장애인을 돌보는 가족을 하나의 ‘생애
단계’로 포착해 재향군인･저소득층처럼 소득세 납부액이 적은 집단도 혜택을 볼 수 있
도록 “자가부담액+세액공제분 합산” 방식이 명시돼 있다는 점에서 정치권과 시민단체
모두 필요성을 인정하는 분위기다.89)
간병휴식(respite) 지원 부문에서는 1998년 제정된 Lifespan Respite Care Act(
LRCA)가 전환점이 됐다. 이 법은 ARCH National Respite Network가 연방 예산과
88) Administration for Community Living. 2022 National Strategy to Support Family
Caregivers.
89) https://www.congress.gov/bill/118th-congress/house-bill/7165
82

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제4장 주요국 제도 고찰
주 기금을 매칭해 ‘전 생애주기’ 단기 돌봄 바우처, 임시 후견 서비스, 봉사자 매칭 플
랫폼을 구축하도록 했다. 2023년 공개된 Policy-to-Practice Brief #2는 “전략-주
예산-현장 프로그램”의 연결 고리를 촘촘히 짜는 방법론을 제시했다. 특히 각 주의
Medicaid HCBS 면제･노년국(Area Agency on Aging)･자선재단 자금을 어떻게 혼
합하면 취약계층 보호자에게 무상 또는 저가 respite 시간을 제공할 수 있는지를 예산
조달 시나리오별로 설명해 주(州) 담당 공무원들의 집중적인 참고 문헌이 되고 있다.90)
의료현장에서 보호자를 제도적으로 끌어들인 사례로는 CARE Act(Caregiver
Advise, Record, Enable Act)를 주목할 수 있다. 이 법안은 환자 입원 시 보호자를
공식 등록하고, 퇴원 전 간호･투약･기구 사용법을 보호자에게 반드시 교육하도록 요구
한다. 2014년 펜실베이니아주에서 처음 통과된 뒤 2023년 기준 42개 주와 워싱턴
D.C.까지 확산됐다. JAMA Network Open이 2,700여 개 병원을 6년간 추적한 패널
연구에 의하면 CARE Act 시행 병원에서 ‘퇴원 시 보호자 교육 만족도’가 통제군 대
비 9.2 %포인트 높아졌고, 30일 재입원률도 소폭 감소했다고 보고되었다. 즉 임상 효
과와 경험 품질이 동시에 개선된 셈이다.91)
재정 구조를 개혁한 대표적인 시범사업은 1995년부터 1998년까지 시행된 Cash &
Counseling 모델이 있다. 아칸소･플로리다･뉴저지･뉴욕의 Medicaid 수급자를 대상으
로 ‘개인 예산(individual budget)’을 배정해 이용자가 가족･이웃･지인을 직접 고용하
도록 했더니, ① 요양시설 전환률이 줄고, ② 가정 내 돌봄 시간이 늘어났으며, ③ 보
호자의 스트레스 척도가 의미 있게 낮아졌다. 최종 평가는 “소비자 직접 고용이 행정
비 증가 없이 제도 효율과 이용자 만족도를 동시에 개선한다”는 결론을 내렸고, 이후
21개 주가 ‘Consumer-Directed Personal Assistance’ 옵션을 Medicaid HCBS 정
책 메뉴로 채택했다.92)
90) https://www.archrespite.org/wp-content/uploads/2023/02/Policy-to-Practice-Brief-2.pdf
91) https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2804369
92) https://aspe.hhs.gov/reports/cash-counseling-demonstration-experiment-consumer-
directed-personal-assistance-services-0
83

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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
재정 인센티브 차원에서도 의미 있는 확대가 있었다. 미국구조계획법(American
Rescue Plan Act, ARPA) § 9817은 Medicaid 홈･커뮤니티 기반 서비스(HCBS)에
투입된 주(州) 지출액에 대해 2025년 3월까지 연방 매칭률(FMAP)을 10%포인트 인상
했다. 주정부는 이 추가 자금을 간병인 임금과 휴식･교육 프로그램에 투입하거나, 모바
일 케어코디네이션 시스템･전자의무기록(EHR) 통합 같은 디지털 인프라 개선에 사용
하였다. CMS는 분기마다 주별 지출 현황과 성과 지표를 웹사이트에 공개해 투명성을
담보하고 있다.93)
마지막으로 PACE(Program of All-Inclusive Care for the Elderly)는 의료･재
활･복지･운송을 단일 조직이 책임지는 통합 모델로, 간병 부담을 ‘시스템 차원’에서 낮
췄다는 평가를 받는다. 2024년 10개 주 5,200명의 참가자를 분석한 백서는 보호자
가운데 ‘높은 부담(high burden)’을 보고한 비율이 입소 전 48%에서 6개월 뒤 17%
로 급감하고, 응급실 재방문률과 요양시설 전환률도 각각 23%와 15% 감소했다고 보
고했다. 이러한 성과에 힘입어 CMS는 2025년까지 PACE를 15개 주, 30만 명 규모로
확장하겠다는 로드맵을 제시했다.94)
미국의 간병 부담 완화 노력은 경제적 완충(세액공제･현금지원), 시간･정서적 스트레
스 완화(휴식･교육 프로그램), 병원･커뮤니티 통합 모델(CARE Act･PACE), 근거 기반
임상 개입(REACH II), 재정 인센티브 확대(ARPA § 9817 FMAP 가산)라는 복합 전략
으로 작동한다. 실제 연구 결과는 이러한 다단 접근이 보호자의 삶의 질 개선은 물론
이고, 불필요한 응급실 이용･입소 지연을 통해 의료･복지 지출 효율성까지 끌어올릴
수 있음을 실증하고 있다. 연방 전략은 이러한 근거를 토대로 ‘돌봄 친화적 국가 인프
라’를 단계적으로 구현하겠다는 구체적 실행 계획을 수립했으며, 주･지자체･시민 네트
워크는 자금･데이터･프로그램을 연계해 현장 적용을 가속화하고 있다.
93) https://www.medicaid.gov/medicaid/home-community-based-services/guidance-addi
tional-resources/arp-section-9817-state-spending-plans-and-narratives-and-cms-ap
proval-letters
94) National PACE Association. PACE: Outcomes, Experience, and Caregiver Burden
Reduction (2024).
84

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제4장 주요국 제도 고찰
제3절 독일
독일은 법정건강보험(Statutory Health Insurance, SHI)과 민간건강보험(Private
Health Insurance, PHI)이 공존하는 다보험자(muliti-payer) 체계를 운영하고 있다.
법정건강보험은 105개의 질병금고(sickness funds)로 구성되어 있으며, 전체 인구의
약 87%가 가입되어 있다. 반면, 약 11%는 42개 민간건강보험사 중 하나를 통해 보험
에 가입하고 있다.95)
1995년, 독일은 세계 최초로 장기요양보험(Pflegeversicherung, 이하 장기요양보
험)을 도입하여 장기적인 돌봄(care)을 제도적으로 보장하기 시작했다.96) 이 제도는
의료서비스와 돌봄서비스를 명확히 구분하는 체계를 기반으로, 의료 관련 비용은 질병
보험에서, 돌봄 관련 비용은 장기요양보험에서 각각 분담하도록 설계되었다. 장기요양
보험은 주로 고령자를 대상으로 하며, 요양시설 간병은 물론 재택 간병에 이르기까지
포괄적인 장기 요양 서비스를 제공한다.
병원 입원환자에 대해서는 전문 간호사(Pflegefachkraft)가 간호를 전담하며, 우리나라
처럼 병원 내에서 간호와 간병을 통합하여 제공하는 명시적인 제도는 존재하지 않는다.
그러나 독일은 전문화된 병원 간호체계와 장기요양보험 기반의 장기돌봄 서비스를 통해
입원 중 환자의 간병 부담을 개인이나 가족에게 전가하지 않는 구조를 갖추고 있다.
한편, 독일의 의료비 지불체계는 외래진료와 입원진료로 구분되어 운영된다. 병원
및 입원 진료의 경우, 2004년 도입된 G-DRG(German Diagnosis Related Groups)
시스템을 기반으로 비용이 산정되며, 매년 업데이트를 통해 병원 치료에 대한 합리적
인 상환기준을 마련하고 있다.97)98)
95) Health Systems in Transition. Germany-Health system review. 2020.
96) 위키백과. 독일의 수발보험.
97) https://www.healthcareheads.com/en/news/news-details/ag-drg-system-2024-published-2190
98) 병원 연간 예산은 개별병원과 질병금고 간의 협상으로 설정되며, 실제 수입이 합의된 예산과
다른 경우 일정 부분 보전 또는 환수됨. 병원 수입이 합의된 예산을 초과하는 경우 초과분의
65%를 상환, 수입이 합의된 금액보다 적은 경우 부족분의 20%를 보전받음.
85

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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
최근 독일의 G-DRG 제도에 근본적인 변화가 도입되었다. G-DRG 제도 도입 이후
병원 내 간호인력의 감소 현상이 관찰됨에 따라 2019년 제정된 ‘간호인력 강화법
(Nursing Staff Empowerment Act)'은 자율규제기구(self-governing bodies)에 간
호인력 인건비를 DRG 수가(case fee) 산정에서 제외하도록 하였다. 이에 따라 2020
년부터는 급성기 병원의 간호인력 인건비는 질병금고(sickness funds)가 전액 별도로
부담하며, 그 외의 운영비는 기존처럼 DRG 체계를 통해 보상받게 되었다.99)
1. 간호간병 시스템 구조
가. 입원 간호 서비스
1993년 제정된 건강구조법(Gesundheitsstrukturgesetz)에 따르면, 간호의 질을 보
장하기 위해 2차 및 3차 의료기관에서는 환자의 간호요구도에 따라 간호 인력을 배치
하도록 규정하고 있다. 간호요구도는 기본간호와 특수간호로 구분되며 환자의 상태와
요구를 고려하여 병동별 적절한 간호사를 배치하게 된다. 기본간호는 신체청결, 영양섭
취, 배설과 기동의 4가지 영역에서 환자의 일상적 돌봄을 포함하며, 특수간호는 기본
간호 관리, 투약, 상처관리의 3가지 영역에서 전문적 간호 서비스를 제공한다. 이러한
평가는 환자 1인당 간호 요구도를 측정하고, 이를 바탕으로 병동별 간호인력 배치에
활용되었다. 건강구조법은 1995년 폐지되었지만, 해당 평가 기준과 방법은 여전히 독
일 내 여러 대학병원에서 예산책정 및 관리의 기초자료로 활용되고 있다.100) 일부 병
원에서는 간호 요구도를 통해 병동 운영과 간호사 배치를 체계적으로 진행하며, 의료
자원의 효과적 활용과 간호의 질을 보장하는데 도움을 주고 있다.
독일 병원의 간호사 비율 차이는 다양한 요인에 의해 결정된다. 특히, 병원 재정 구조
(DRG 지불제도 도입), 규모, 인력 운영 정책과 재정 상황이 주요 영향을 미친다.101)102)
99) Health Systems in Transition. Germany-Health system review. 2020.
100) 신현웅 외. 간호간병통합서비스 안정적 제도화를 위한 국외출장(독일) 결과보고서. 한국보건사
회연구원, 2017.
101) Karina Dietermann, Vera Winter, Udo Schneider, Jonas Schreyögg. The impact of
nurse staffing levels on nursing-sensitive patient outcomes: a multilevel regression
approach. Eur J Health Econ. 2021;22(5):833-846.
86

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제4장 주요국 제도 고찰
독일 포괄수가제도(Diagnosis-Related Groups, DRG)의 도입은 병원의 수익 구조
를 변화시켜 간호인력 배치에도 영향을 미친다. 즉, 병원은 비용 효율성을 극대화하기
위해 간호사와 보조 인력의 배치를 조정하게 된다. 병원 규모는 주로 병상 수를 기준
으로 분류되며, 병원의 규모가 클수록 간호사 비율이 높은 경향이 있다. 대형병원(600
병상 이상)은 보다 전문화된 간호 업무를 수행하는 경향이 강하며, 환자 상태가 복잡하
고 전문성이 요구되는 사례를 다루는 경우가 많아 간호사 비율이 높게 유지된다. 반면,
중소병원은 간호사보다는 보조인력을 활용하는 비중이 상대적으로 높다.103)
대부분 450~500병상 규모 병원은 간호사가 97%정도이며, 이 외 환자 이송직이
2%, 기타 1%이다. 반면, 300~350병상 규모는 75%가 간호사이며, 보조인력(의료비서,
Clerk) 11%, 자격소지 간호조무사 4%, 환자 이송직 4%, 간호보조인력(무자격) 2%,
기타 4%가 배치된다. 독일 병원에서는 대부분 환자를 직접 간호하는 등의 업무는 간
호사가 담당하고, 보조인력은 의료보조, 환자이송, 간호보조 등을 담당하는 인력으로
고용된다. 독일 병원은 간호조무사 활용률이 낮은 편이다. 대부분의 병원에서는 간호사
외 보조인력(자격소지 간호조무사 및 이송직 4%, 무자격 인력 2%) 고용비율이 낮
다.104) 이러한 차이는 병원 유형 및 규모에 따른 간호인력 배치와 전문성 요구 사항의
차이에서 기인하는 것으로 볼 수 있다.
독일은 간호사 1명당 돌봐야 하는 평균 환자 수가 약 13.0명으로 조사 대상국 중
가장 높은 비율을 보여준다. 스페인 12.6명, 다른 북유럽 국가(노르웨이, 스웨덴, 핀란
드)는 평균 5.4~8.3명으로 독일과 큰 차이를 보이며, 미국은 5.3명으로 조사국가 중
가장 낮은 환자 대 간호사 비율을 보였다(표 1).105)106) 2020년 데이터를 기준으로 보
102) Winter V, Schreyögg J, Thiel A. Hospital staff shortages: Environmental and
organizational determinants and implications for patient satisfaction. Health
Policy. 2020;124(4):380-388.
103) Bundesgesundheitsministerium. (n.d.). Gesundheitssystem in Deutschland.
104) 황나미, 김대중. 프랑스 및 독일의 간호인력 활동 동향과 시사점. 보건복지포럼, 국제 보건복
지 정책 동향, 2014.
105) Aiken LH, Sermeus W, Van den Heede K, Sloane DM, Busse R, McKee M,
Bruyneel L, Rafferty AM, Griffiths P, Moreno-Casbas MT, Tishelman C, Scott A,
Brzostek T, Kinnunen J, Schwendimann R, Heinen M, Zikos D, Sjetne IS, Smith
87

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### PDF p.98

간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
면, 독일은 여전히 다른 EU 국가들에 비해 간호사 1인당 환자수가 높은 편으로, 이는
간호인력 부족 문제가 지속되고 있음을 보여준다.107)
❙표 37❙ 독일 간호사 및 간호인력의 1인당 환자수
간호인력 1인당 환자 수
국가명
간호사 간호인력
독일 13.0 10.5
벨기에 10.7 7.9
폴란드 10.5 7.2
스페인 12.6 6.8
핀란드 8.3 5.3
스위스 7.9 5.0
스웨덴 7.7 4.2
노르웨이 5.4 3.3
미국 5.3 3.6
자료: Linda H Aiken, Walter Sermeus, Koen Van den Heede, et al. Patient safety, satisfaction, and
quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in
Europe and the United States. BMJ. 2012;20(344):e1717.
나. 인력 간 업무범위
독일의 간호사(Registered Nurse)는 전문적인 간호 지식을 기반으로 환자 상태를
관리한다. 환자 직접 간호 업무로, 투약, 처치, 상처 관리 등의 전문적인 간호 업무를
제공하며, 환자의 간호 필요도 평가 및 개인 간호계획을 수립하며, 환자 상태를 지속적
으로 모니터링하고 기록한다. 또한 환자와 가족에게 질병 및 치료에 대한 상담과 교육
을 제공하고, 의사의 지시 및 처방에 따라 치료 및 간호를 제공한다.108)
HL, Kutney-Lee A (2012), Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care:
cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the
United States. BMJ 344, e1717.
106) https://www.the-berliner.com/politics/red-flag-how-karl-lauterbach-helped-ruin-g
ermanys-hospitals/
107) https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Healthcare_perso
nnel_statistics_-_nursing_and_caring_professionals
108) 신현웅 외. 간호간병통합서비스 안정적 제도화를 위한 국외출장(독일) 결과보고서. 한국보건
사회연구원, 2017.
88

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제4장 주요국 제도 고찰
간호조무사(Nursing Assistant)는 환자의 개인위생, 식사 보조, 이동 보조 등 기본
적인 일상생활 지원을 담당하고, 체온, 맥박, 혈압 등 기본적인 환자 상태를 측정하고
기록한다. 또한 병실 청소, 침대 정리 등 환자의 생활환경 관리와 간호사의 감독 하에
간단한 의료 보조 업무를 수행하기도 하며, 병원 내 다른 부서로 환자를 이송하는 업
무를 담당한다.109)110)111)
간호사는 의료적 전문성을 기반으로 환자의 전반적인 건강 상태를 관리하며, 고도의
간호 서비스를 제공하는 데 중점을 둔다. 반면, 간호조무사는 환자의 일상적인 요구(위
생 관리, 식사 및 이동 보조 등)를 지원하고, 간호사의 업무를 보조하는 역할을 수행한
다. 두 직군은 상호 협력하여 환자에게 통합적이고 효과적인 간호 서비스를 제공하지
만, 독일 병원에서는 간호조무사의 활용률이 상대적으로 낮으며, 대부분의 환자 직접
간호를 간호사가 담당하는 구조를 유지하고 있다.
전술한 바와 같이 독일 병원에서 간호사와 간호조무사(보조인력)에 대한 업무상 차
이는 존재하지만, 이들 업무 범위에 대해 중앙정부 차원의 법 규정은 없다. 중앙정부
차원에서 제도적으로 간호사 및 간호조무사의 업무영역을 명확하게 구분하지 않지만
간호조무사가 수행해서는 안되는 업무112)를 명시하는 방식으로 간호서비스의 질을 관
리하고 있다. 다만, 주(지역) 또는 병원에 따라 규정이 있는 경우가 있다.
결론적으로, 독일에서는 간호사가 전문적이고 포괄적인 간호 업무를 담당하는 반면,
간호조무사는 주로 기본적인 환자 케어와 보조 업무를 수행한다. 그러나 법적으로 명
확한 업무 구분이 없어 병원의 상황에 따라 유연하게 운영되고 있다. 이러한 독일의
간호인력 구성은 독일 병원이 입원진료 중심으로 운영되며, 간호의 질적 보장을 중요
시하는 정책과 관련이 있다.113)
109) https://gogermany.net/nursing-assistant-jobs-in-germany-care-assistants/
110) https://kummuni.com/nursing-assistant-jobs-in-germany/
111)
https://monarchco.de/en/post/immigrate-to-germany-with-a-nursing-assistant-degree
112) 주사 및 투약 업무, 야간 시간대 단독 근무, 수술실 내외 환자 이송(간호사만 가능)은 금지업무
임.
113) 황나미, 김대중. 프랑스 및 독일의 간호인력 활동 동향과 시사점. 보건복지포럼, 국제 보건복
89

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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
2. 인력 양성 및 교육
가. 인력양성
2023년 독일 연방통계청(Destatis)에 따르면, 총 147,000명이 간호사 직업 교육 과
정에 참여하고 있었다. 이 중 53,900명은 2023년에 신규로 간호사 교육을 체결한 교
육생이다. 성별로는 여성 교육생이 약 110,000명, 남성 교육생이 약 37,000명으로,
여성 비율은 전체의 약 75%를 차지하였다.114)
나. 교육제도
2017년 간호직업개혁법(PflBRefG)에 따라 제정된 간호전문직 교육에서는 기존에 분
리되어 있던 보건 및 간호조무사, 보건 및 소아간호사, 노인간호사의 교육과정이 통합
되었다. 이 법은 기존 간호법(Nursing Act)과 노인요양법(Geriatric Care Act)에서
별도로 규정되었던 간호 교육과정을 새로운 간호전문직법(Nursing Professions Act)
으로 통합한 것이다.115)
초고령사회로의 진입과 질병 구조의 변화에 따라 간호와 간병 직종에 요구되는 업무
가 변화하면서 기존에 별도로 운영되던 간호사와 간병인의 교육과정을 통합하여 효율성
과 전문성을 강화하였다. 이에 따라 새로운 간호전문직법은 2020년 1월부터 시행되어
일원화된 교육을 제공하고 있다.116) 한편, 간호법과 노인요양법은 2019년 12월에 공식
적으로 폐지되었으며, 과도기에 시작된 교육과정은 2024년 12월까지 완료될 예정이다.
간호전문직법에 따라 모든 교육생은 실무 교육의 전문 영역을 선택하기 전에 2년간의 공동
일반교육을 이수해야 한다. 이후 수련 3년차에도 일반교육(generalistische)을 계속 이수하는
지 정책 동향, 2014.
114) 독일 연방통계청, 보도자료 125호, 2024.3.27.
https://www.destatis.de/DE/Presse/Pressemitteilungen/2024/03/PD24_125_212.html
115) https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/gesundheitswesen/gesundhe
itsberufe/pflegefachperson.html
116) 간호전문직법에 따른 자격 과목은 학교별로 다름. 참고: https://www.pflegeausbildung.net
/dein-weg-in-den-pflegeberuf/pflegestudium/uebersicht-der-studiengaenge.html
90

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### PDF p.101

제4장 주요국 제도 고찰
교육생은 ‘간호전문가(Pflegefachmann, Pflegefachperson, Pflegefachfrau)’117)라는 통합
된 전문 자격을 취득하게 된다.
노인 간호 또는 아동 및 청소년 간호에 중점을 두고자 하는 교육생은 일반교육을 계
속하는 대신, 노인 간호 또는 건강 및 소아 간호 분야에서 별도의 학위를 취득할 수
있는 선택권이 주어진다. 이와 함께 기존의 직업간호 교육 외에도 간호 학위과정이 도
입되어 간호 전문성 향상을 지원하고 있다. 간호전문직 교육 및 시험조례(PflAPrV)는
교육 구조와 내용, 자격시험, 외국에서 취득한 전문 자격의 인정 절차 등을 규정하는
세부사항을 제시하고 있다.118)
다. 교육 기간과 구조119)
직업학교 간호 교육(Berufliche Pflegeausbildung)은 풀타임 또는 파트타임으로 이
수할 수 있으며, 풀타임 과정은 3년, 파트타임 과정은 최대 5년 동안 진행된다. 이론
과 실습 교육은 간호학교에서 이루어지며, 실습은 병원, 입원환자 치료시설, 외래환자
치료시설 등 다양한 의료현장에서 실시된다. 이 교육과정을 성공적으로 이수하면 ‘간호
전문가(Pflegefachmann, Pflegefachperson, Pflegefachfrau)’라는 전문 직함을 사
용할 수 있는 권한을 얻기 위한 국가시험 응시 자격이 주어진다.
대학의 간호교육(Hochschulische Pflegeausbildung)은 3년 동안 진행되는 학위
과정으로 주립 또는 주립 인증 대학에서 이론과 실습 교육을 병행하여 이루어진다. 직
업학교 간호 교육과 마찬가지로 실습은 병원, 입원 및 외래 환자 치료시설에서 이루어
지며, 실습기간 동안 학생들은 전문 강사의 지도와 감독을 받는다. 이 과정을 마친 학
생들은 ‘간호전문가(Pflegefachmann, Pflegefachperson, Pflegefachfrau)’라는 전
117) "Pflegefachmann(남성 간호사)," "Pflegefachfrau(여성 간호사)," 및 "Pflegefachperson(중
립적표현)"은 모두 간호 전문가를 지칭하는 용어이며, 독일에서 새로운 간호 교육 시스템과
관련된 표준 직업 명칭임. 세 용어는 주로 성별과 중립적 표현의 차이에서 비롯되며, 의미적
으로는 차이는 없음.
118) https://www.pflegeausbildung.net/ausbildung/inhalte.html
119) https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/gesundheitswesen/gesundhe
itsberufe/pflegefachperson.html#c27457
91

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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
문 직함을 사용할 권한을 획득할 뿐만 아니라, 간호학 학위도 동시에 취득할 수 있다.
직업 또는 대학 간호 교육 외에도 간호전문직법120)에 따라 의료 업무 수행을 위한
고급 기술을 습득하기 위해 연장 교육을 이수할 수 있다.
3. 재정 및 보험체계
가. 개요
독일의 건강보험제도는 사회보장제도의 틀 안에서 전 국민의 약 90%가 가입한 법정
건강보험(GKV)을 중심으로 운영된다.121) 2009년 건강기금(Gesundheitsfonds)122)이
도입되면서 독일의 의료제도는 중요한 전환점을 맞았다. 법정건강보험(GKV)은 피보험
자가 납부한 기여금을 건강기금에 지불하고, 이 기금으로부터 재정지원을 받는 구조로
이루어진다.
건강기금은 연방보험청이 특별기금 형태로 관리하며, 보험료와 국고 지원을 통해 재
원을 마련한다.123) 피보험자의 의료비 충당을 위한 할당금이 충분하지 않을 경우, 추
가 분담금을 부과할 수 있다. 농업 건강보험을 제외한 모든 법정건강보험(GKV)에는
연방정부가 정한 기여율이 적용된다.
이 재원 구조는 2015년 1월 1일 시행된 법정건강보험(GKV)의 재무 구조 및 질 추가
개발에 관한 법률(Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der
Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung, GKV-FQWG)에 의해 재편되었
다. 예를 들어, 일반 보험료율은 의무가입자의 급여 소득 15.5%에서 14.6%로 인하되었
으며, 이중 고용주와 피고용인이 각각 7.3%씩 분담금의 절반을 분담하도록 규정되었다.
일반 보험료율은 법률로 규정하고 있으나 필요시 추가 보험료는 건강보험사에서 자
120) 간호전문직법(Nursing Professions Act) 제14항에 따른 연장된 교육임.
121) 우경숙, 신영전. 독일 의료보험의 본인부담 상한제도: 한국 의료보험에 주는 함의를 중심으로.
보건사회연구, 2022;42(4):228-247.
122) 연방보험청이 건강기금을 통해 의료 관련 재원을 통일적으로 운영하고 관리함.
123) 이준영. 2007 독일 의료보험의 개혁. Friedrich-Ebert-Stiftung, Korea Cooperation Office.
Fes-information-series, 2007.
92

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제4장 주요국 제도 고찰
율적으로 산정･부과할 수 있다.124) 2018년 말까지는 직원이 이 추가 부담금을 전적으
로 납부해야 했으나, 2019년 1월 1일부터는 고용주가 추가 부담금의 50%를 분담하도
록 변경되었다.125)
건강기금(Gesundheitsfonds)은 수집된 자금을 건강보험(Krankenkassen)에 일 단
위로 전달하며, 전달된 자금은 각 보험사가 가입자들에게 의료서비스를 제공하는데 사
용된다. 이 과정에서 건강기금은 자금을 공평하게 분배하기 위해 질병 기반 리스크 구
조조정 모델(Morbi-RSA: morbidity oriented risk structure compensation)을 활
용한다. 이 모델은 가입자의 연령, 성별, 질병 상태 등 다양한 위험요인을 고려해 자금
을 배분한다. 즉, 건강기금은 위험조정 메커니즘을 통해 성별, 연령, 질병 등의 요인을
반영하여 재원을 분배하고, 건강보험사는 이렇게 할당된 재원을 받아 실제 의료서비스
제공한다. 이러한 구조는 중앙집중식 재원 관리와 분산된 보험 운영이 결합 된 독일
의료보험체계의 특징을 잘 보여준다.
❙그림 8❙ 독일 법정건강보험(GKV) 건강기금(Gesundheitsfonds)의 구조와 방식(2024년)
124) https://www.vdek.com/vertragspartner/mitgliedschaftsrecht_beitragsrecht.html
125) https://www.vdek.com/presse/glossar_gesundheitswesen/beitragssatz.html
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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
자료: 독일 대체자금협회, https://www.vdek.com/vertragspartner/mitgliedschaftsrecht_beitragsrecht.html
<그림 2>는 건강기금의 유동성 준비금(Liquiditätsreserve)과 최소준비금(Mindestreserve)의
변화를 보여준다. 2010년 이후 유동성 준비금은 꾸준히 증가하다가 2014년 이후 몇
년간 감소와 증가를 반복하였다. 이후 2022년 다시 높은 수준을 유지하고 있다. 반면,
최소준비금은 안정적인 수준을 유지하면서 점진적으로 소폭 상승하는 경향을 보였다.
유동성 준비금은 다양한 목적으로 활용될 수 있다. 예를 들면, 코로나19와 같은 비상
상황에서의 특별지출, 퇴직연금법 시행 이후의 재정지원, 디지털헬스케어 인프라 구축
과 같은 분야에 사용된다. 독일의 법정건강보험(GKV)은 안정적인 재정 관리를 유지해
왔음을 확인할 수 있다.
❙그림 9❙ 독일 법정건강보험(GKV) 건강기금의 유동성 준비금과 최소준비금
자료: 독일 대체자금협회, https://www.vdek.com/presse/daten/c_einnahmen-ausgaben.html
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제4장 주요국 제도 고찰
나. 인력 비용
간병업무에 대한 수가는 DRG 도입 이전인 2004년까지는 별도로 책정되었으며, 이
비용은 질병보험에서 지불되었다. 그러나 2005년부터 정신과를 제외한 모든 의료기관
에 DRG(Diagnosis Related Groups)126) 제도가 도입되면서 간호 및 간병 수가가
DRG에 포함되었다.
❙그림 10❙ 병원비용에서 간호 및 의사 서비스가 차지하는 비율(%)(2003~2017년)
주) 교육기금 지출 제외
자료: J. Klauber et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2020,
2019년 제정된 간호인력 강화법에 따라 입원환자를 돌보는 간호인력의 비용은
G-DRG 예산에서 분리되어 급성기 병원의 간호인력 인건비는 질병금고가 전액 부담하
도록 조정되었다. 이러한 조치는 간호비용이 실제 인력 필요량을 기반으로 계산해 병
원의 서비스 질을 개선하고, 인력 부족 문제를 해결하기 위한 목적으로 이루어졌다.
126) 2019년 기준 G-DRG 시스템에는 각 의료 사례에 대해 1,300개 이상의 항목별 정액요금이 책정됨.
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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
구체적인 간호수가는 각 병원의 계약 조건과 제공되는 간호의 복잡도에 따라 달라질 수
있다. 예를 들어, 일반병동의 간호 서비스 비용은 간호인력규정(Pflegepersonalregelung,
PPR)의 시스템을 기준으로 하거나 유사한 적절한 시스템으로 결정된다. PPR(Patient-to-Staff
Ratio)은 1995년부터 사용되었으며, 환자 1인당 필요한 간호인력을 규정해 병동에서
필요한 간호 시간을 계산하는 기준으로 활용된다. PPR을 사용하지 않는 병원의 경우
InEK(Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus)의 승인을 받은 대체 시스
템을 사용해 간호비용을 산출할 수 있다. 그러나 진료일수와 같은 다른 변수는 비용
할당 기준으로 사용되지 않는다. 이는 간호비용 산출과정에서 정확성과 공정성을 유지
하기 위한 방침이다.
<표 2>는 독일 병원 일반병동(Normalstation)에서 간호 인건비와 의료 비용을 환자
별로 효율적으로 배분하기 위해 PPR 데이터(간호직원 규정)를 활용하는 방식을 설명한다.127)
간호 인건비와 의약품 및 기타 의료 필요비용을 포함한 간접비용(Gemeinkosten)에
대해 PPR-분당 단가를 기준으로 계산되며, 서비스 제공 시간에 따라 환자별로 비용을
배분하는 구조이다. 이를 통해 각 환자에게 공정하고 체계적인 비용 산정이 가능해진다.
비용 계산에 포함되는 시간과 비용(예: 총 PPR-분)은 병동의 유형 및 환자군에 따라
다를 수 있다.
환자별 간호 서비스 시간은 PPR-분 단위로 측정되며, PPR당 단가는 다음 공식으로
산출된다: 총 간호 인건비 ÷ 총 PPR 발생시간(분). 이를 통해 간호 서비스 1분당 필
요한 인건비가 계산된다.
PPR 기준은 환자의 상태, 연령(예: 소아, 성인), 또는 질환의 복잡도에 따라 달라질
수 있다. 예를들어, 특정 환자군에 대해 하루 기준 간호 시간이 별도로 설정되는데, 신
생아의 경우 표준 간호 시간은 하루 110분으로 정해져 있다. 중증환자의 경우 간호
요구도가 더 높기 때문에, 간호요구도 평가 도구(PKMS: Pflegekomplexmaßnahmen-Score)를
활용하여 추가 간호 시간이 반영된다. PKMS는 환자의 간호 복잡도와 요구도를 평가
해 간호 시간과 관련 비용을 정확하게 산정할 수 있도록 돕는 도구이다.
127) InEK. Kalkulation von Behandlungskosten: Handbuch zur Anwendung in Krankenhäusern.
Version 4.0. 2016.
96

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제4장 주요국 제도 고찰
❙표 38❙ 독일 병원 일반병동의 간호 인건비 산정방식(PPR:Patient-to-Staff Ratio)
일반병동 간호 서비스 인건비(Personalkosten Pflegedienst)
성과 데이터 PPR-분: 각 환자에게 제공된 간호서비스 시간을 PPR-분 단위로 측정
비용 데이터 간호서비스 총 비용(Gesamtkosten Pflegedienst)
산정율 계산식 = 총 간호 인건비 ÷ 총 PPR-분
자료: InEK. Kalkulation von Behandlungskosten: Handbuch zur Anwendung in Krankenhäusern.
Version 4.0. 2016, p.135.
[PPR(Patient-to-Staff Ratio) 분당 산정방식]
∙ 1년간 실제 간호인력 비용
- 병동에서 1년 동안 간호사에게 지급한 실제 총 인건비를 의미함.
- 간호사 급여, 추가수당, 복리후생비 등 포함될 수 있음.
∙ PPR 발생시간(분)
- PPR 규정을 충족하기 위해 간호사들이 환자를 돌보는데 소용된 총 시간(분 단위)임.
- 예를들어, 간호사 1명이 8시간 동안 3명의 환자를 돌보았다면 이는 1,440분(480분×3명)임.
∙ PPR 분당 산정율 계산
- 1년간 실제 간호인력 비용÷ PPR 발생시간(분) = 간호서비스 분당 산정율
- 이를 통해 1분당 간호서비스 제공에 소요되는 비용 산출함.
∙ 예시
- 환자 A에게 120분의 간호서비스를 제공했다면, PPR은 120분임.
- 분당 산정율이 500원이라면, 환자 A에 대한 간호사 인건비는 120분×500원= 60,000원임.
- 계산된 비용은 환자 개별 사례에 적용되어 최종적으로 환자에게 청구되거나 병동 운영비로 반영됨.
[간호 인건비 산정 치료 사례 2]
∙ 병동: 내과병동
∙ 데이터 기준 연도: (기준 연도 입력)
∙ PPR-분당 간호비용 계산
- 내과병동의 PPR 문서에 따르면, 해당 데이터 기준 연도에 병동 전체 환자에 대해 총 868,700 PPR
분(L)이 기록되었음.
- 병동의 간호서비스 총 인건비(K)는 364,950GE로 확인됨.
- PPR-분당 간호비용(KS)은 다음과 같이 계산됨.
K 364.950 GE
간호비용(KS) : = = 0.42GE/분
L 868.700분
- 해당 치료 사례의 경우 937 PPR-분(1f)이 기록되었음. 이에 따라, 해당 사례에 배정되는 비용은
PPR-분당 간호비용(KS)과 기록된 PPR-분(1f)의 곱으로 계산됨.
kf= KS⋅lf = 0.42GE/분⋅937분 = 393.54 GE
- 해당 치료 사례에는 393.54 GE에 해당하는 간호서비스 인건비가 일반 병동의 간호서비스 제공 비용
으로 배정됨.
자료: InEK. Kalkulation von Behandlungskosten: Handbuch zur Anwendung in Krankenhäusern.
Version 4.0. 2016, p.136.
97

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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
독일의 병원보상시스템연구소(Institute for the Hospital Remuneration System,
InEK)128)는 최근 몇 년간 진료 내용을 보다 정확하게 반영하기 위해 분류 체계를 지
속적으로 조정해 왔다. 이러한 노력의 결과로 고비용 케어(PKMS)129) 및 환자 요구에
따른 추가 비용 책정을 담은 케어 필요성에 따른 차등 내용이 반영되었다.
2017년부터 G-DRG(German Diagnosis Related Groups) 시스템에 다음과 같은
개선사항이 적용되었다. 평균 이상의 인건비가 필요한 G-DRG에 대해 연간 자재비 보
정 실시, 인건비와 자재비의 균형조정(인건비 비중 상승, 자재비 비중 감소)을 적용하
게 되었다. 간호 인력에 대한 보수는 지속적으로 개선되고 있다. 2019년에 간호보수
+1.68% 증가하였다.130) 2024년 5월 기준으로 적용되는 최저임금으로, 비숙련 간호사
시간당 15.50유로, 숙련 간호사 16.50유로, 전문 간호사 19.50유로로 개선되었다.131)
일반적으로 예상되는 인건비 개발은 병원 보상 시스템의 기본값 조정(§10KHEntgG)
을 통해 예상되는 인건비 변화를 반영하고 있다. 주요 고려사항은 정기적이고 구조적
인 관세 인상, 최저 임금 인상 등 법적 요구 사항 이행, 근무시간 관련 BSG(연방사회
법원) 규정 준수, 기타 관련 이슈 반영이 포함된다.132)
2019년에 간호 인력 권한 부여법(Nursing Staff Empowerment Act) 도입으로
G-DRG 시스템이 2003년 도입 이래 가장 큰 변화를 겪었다. 2020년 1월 1일부터 병
원의 간호 인력 비용이 DRG 정액수가에서 분리되어 별도로 운영되기 시작하였다.133)
이 법률의 핵심 내용은, 급성기 병원의 간호인력 실제 비용은 질병금고(sickness
funds)에서 전액 부담하고, 다른 모든 운영 비용은 평균 비용을 기준으로 계산된
128) InEK는 독일 DRG 시스템을 관리하며 매년 DRG 수가집을 업데이트 함.
129) 복잡하고 집중적인 간호가 필요한 환자들에 대한 추가 비용 설정.
130) https://mtrconsult.com/news/institute-hospital-remuneration-system-inek-published-
updated-2024-drg-catalog-germany
131) https://news.bloombergtax.com/payroll/germany-updates-nursing-industry-minimum-wages
132) Julia Oswald, Holger Bunzemeier. Krankenhaus-Report 2020. 8. Auswirkungen der
Personalkostenvergütung auf die Prozesse im Krankenhaus. Springer Berlin
Heidelberg.
133) https://mtrconsult.com/news/german-drg-system-change-2020
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### PDF p.109

제4장 주요국 제도 고찰
DRG로 충당하는 것이다.134) 2024년 InEK에서 발표한 자료에 따르면, DRG 시스템
개혁은 간호 비용을 DRG 예산에서 분리하고 실제 인력 필요를 반영하도록 강조하고 있다.135)
다. aG-DRG 시스템
G-DRG 시스템은 2018년 12월 11일 제정되어 2019년 1월 1일부터 시행된 「간호
인력 강화법(Care Staff Strengthening Act)」에 따라 운영 비용 산정 방식이 변경되
었으며, 이에 따라 ‘입원 침상 관리(Pflege am Bett)’항목이 삭제되었다. 2020년 1월
1일부터 'aG-DRG 시스템'136)이라는 새로운 방식으로 운영되고 있다.
aG-DRG 시스템은 기존 DRG 시스템과의 차별점을 두고 있다. 기존 DRG 시스템
은 간호, 의료, 행정 등 병원의 모든 비용을 통합 관리하고 보상하는 방식이었으나,
aG-DRG 시스템에서는 간호 인력 비용이 기존 DRG 시스템에서 분리되었다. 이에 따
라 질병금고(Krankenkassen)에서 직접 실비 보상되며, 나머지 운영 비용(의료, 행정
등)은 기존 DRG 방식에 따라 보상되는 체계로 변경되었다.
❙그림 11❙ 간호 예산(Pflegebudget) 별도 분리와 (a)G-DRG 시스템
자료: https://reimbursement.institute/wp-content/uploads/ag-drg_system_ab_2020.png
134) https://eurohealthobservatory.who.int/monitors/health-systems-monitor/countries-
hspm/section-detail/germany-2020/principal-health-reforms/analysis-of-recent-reforms/
135) https://www.springerpflege.de/auswirkungen-der-personalkostenverguetung-auf-die
-prozesse-im-kr/23494964
136) aG-DRG: 'ausgegliederte German Diagnosis Related Groups'의 약자 'ausgegliedert'는
독일어로 '분리된' 또는 '분할된'이라는 의미임.
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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
4. 간병부담 완화 정책 및 연구
독일은 고령화로 인한 장기요양 수요 증가에 대응하기 위해 1995년부터 장기요양보
험을 도입하여 운영하고 있다. 이 제도는 건강보험, 연금보험, 산재보험, 고용보험과
함께 사회보험의 다섯 번째 축으로 자리 잡았으며, 모든 국민이 의무적으로 가입하도
록 설계되어 있다. 장기요양보험의 주요 재원은 사회보험료이며, 근로자와 고용자가 각
각 절반씩 분담한다. 2022년 기준 보험료율은 기본 3.05%이며, 자녀가 없는 근로자는
추가 보험료를 부담한다. 이러한 구조는 개인과 가족의 돌봄 부담을 사회적으로 분산
하고, 공･사보험 간 역할 분담을 통해 제도의 포괄성과 지속가능성을 확보하려는 목적
을 갖는다. 실제로 저소득･중산층은 공적보험을 통해 보장하고, 고소득층･자영업･공무
원은 민영보험에 가입해 보장받는 방식으로 공･사간에 균형이 이루어진다.137) 또한 독
일은 2015년 이후 보험료율을 인상하여 ‘간병준비기금(Pflegevorsorgefonds)’을 조성
함으로써 고령화에 따른 장기적 재정부담에도 대비하고 있다.138)
급여방식은 유연하게 설계되어 있다. 가족이나 친척이 직접 간병하는 경우 현금급여
(재가급여)를 선택할 수 있고, 공인 간병서비스나 시설을 이용하면 현물급여(서비스제
공)를 선택해 지원받을 수 있다. 두 방식을 혼합해 활용하는 것도 가능하다. 또한 등급
별 월 한도액 내에서 자유롭게 선택할 수 있도록 제도화되어 있으며, 요양 등급이 낮
은 환자도 일정 금액을 지원받을 수 있도록 확대하였다. 단기 간병과 대체 간병 예산
을 통합하여 연간 한도(약 3,539유로)를 보다 탄력적으로 활용할 수 있도록 하였으며,
비급여 비용의 투명성도 강화되었다.139)140)
독일은 가족 간병인을 지원하기 위한 제도적 장치도 다양하다. 노동자는 부양가족을
돌보기 위해 최대 6개월까지 돌봄시간제도(Pflegezeit)를 활용할 있으며, 장기간 돌봄
137) 오승연, 김미화. 독일의 공･사 장기요양보험제도 현황과 시사점. 보험연구원, 2015.
138) 정순형. 독일 간병보험제도에서 간병인 지원에 관한 고찰. 법이론실무연구, 2022;10(4):253-276.
139) https://kyoposhinmun.de/%ED%8A%B9%EB%B3%84%EC%97%B0%EC%9E%AC/%EC%83%9D%E
D%99%9C%EC%A7%80%EC%9B%90%EB%8B%A8/2025/01/13/22327/
140) 김유휘. 코로나19 위기와 독일 장기요양제도의 대응. 한국보건사회연구원 국제사회보장리뷰.
2020;13:60-70.
100

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### PDF p.111

제4장 주요국 제도 고찰
이 필요한 경우에는 최대 2년까지 가족돌봄근무단축제도(Familenpflegezeit)를 신청할
수 있다. 이 경우 단축가능한 최저 근로시간은 주 15시간이다. 또한 갑작스러운 간병
상황이 발생하면 10일간 업무를 중단할 수 있는 긴급 돌봄휴가가 법적으로 보장된다.
가족 간병인의 심리적･신체적 부담을 줄이기 위해 일정기간(최대 8주) 정부 지원으로
대체 간병 서비스를 제공하는 임시 간병제도도 운영된다. 이와 더불어 가족 간병인을
위한 개별 상담, 맞춤형 교육, 심리적 지원 프로그램이 무료로 제공되고 있어 간병과정
에서 발생하는 정신적･시간적 부담을 완화하는데 기여한다.141)142)
공식 돌봄 인력에 대한 지원 정책 역시 강화되었다. 특히 코로나19 시기인 2020년
독일 연방의회는 간병 인력을 대상으로 일회성 ‘돌봄보너스(Pflegeprämie)’제도를 시
행하였다. 돌봄보너스 재원은 보험기금과 정부 보조금으로, 요양시설 종사자는 최대
1,000유로의 보너스를 받을 수 있으며, 주정부와 고용주 협력을 통해 최대 1,500유로
까지 확대되었다. 이 보너스는 근무형태와 근속기간에 따라 차등지급되며, 일부 주정부
는 자체적으로 추가적인 지원을 제공하기도 했다. 예를들어, 바이에른주는 의료･노인･
장애인 시설 종사자에게 주 25시간 이상 근로 시 500유로, 그 미만 근로 시 300유로를
지급하였다.
독일은 서비스 체계 측면에서는 병원과 지역사회를 연계하고 있다. 모든 병원은 환
자 입원 시 간호간병서비스를 직접 제공해야 하며 보호자가 병원에 상주하여 직접 간
병할 필요가 없도록 법적으로 규정되어 있다. 개인 고용 간병 문화가 부재한 대신, 병
원이 간병 책임을 맡아 가족의 부담을 줄인다. 또한 주간보호와 데이케어 서비스가 활
성화 되어 있어 낮 동안 환자에게 돌봄, 치료, 여가활동을 제공하며, 시설 간 이동까지
지원한다.143)
마지막으로 독일은 제도의 지속가능성을 확보하기 위한 다양한 제도를 마련하고 있다.
자녀가 없는 23세 이상 근로자에게 추가 보험료를 부과하여 보험 재정을 보강하고, 장
141) 김유휘. 코로나19 위기와 독일 장기요양제도의 대응. 한국보건사회연구원 국제사회보장리뷰.
2020;13:60-70.
142) 강현민. 독일 50+세대의 일과 간병의 양립 가능성. 서울시50플러스재단, 2022.
143) 강현민. 독일 50+세대의 일과 간병의 양립 가능성. 서울시50플러스재단, 2022.
101

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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
기요양 준비기금을 운영하며, 민간 보충형 보험을 통해 자기부담을 완화할 수 있도록
설계하였다. 이러한 제도적 인센티브와 보완책은 고령화 사회에서 간병지원의 안정성
을 유지하는 핵심장치로 작동한다.
종합하면, 독일의 간병보험 완화정책은 보험제도와 재정지원, 가족 간병인 보호, 공
식 인력 처우 개선, 서비스 다양화, 제도적 지속가능성 확보라는 복합적 전략을 통해
개인과 가족의 부담을 구조적으로 완화하고 있다.
102

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제4장 주요국 제도 고찰
제4절 일본
1. 간호간병 시스템 구조
일본의 간호간병 시스템은 간병을 독립적 영역이 아닌 의료서비스의 일부분으로 간
주하여, 입원기본료(入院基本料)에 포함된 형태로 제공하고 있다. 간호사가 수행하는 전
문적 간호와 간호보조 인력이 담당하는 일상생활 지원까지 모두 입원기본료에 포함되
며, 환자 가족이나 개인이 별도로 간병인을 고용할 필요가 없다. 병원은 정부가 정한
간호사 및 간호보조 인력의 배치 기준을 충족해야만 해당 입원기본료를 청구할 수 있
고, 병원은 환자의 치료와 생활 전반을 포괄적으로 책임지는 구조를 갖추고 있다144).
입원기본료는 단순한 병상 이용료가 아닌, 병동 단위의 인력･시설･운영 요건 충족
여부와 직결된 패키지형 수가 체계로, 환자는 1일 단위로 산정되는 포괄수가를 지불해
야 한다. 또한 입원기본료는 병원 재정의 핵심 기반일 뿐만 아니라, 인력배치와 서비스
질을 제도적으로 보장하기 위한 장치이기도 하다. 일본 정부는 주기적인 진료수가 개
정을 통해 간호인력의 배치 수준, 야간 대응 능력, 병동 내 안전관리 체계 등을 평가
하고, 그 결과에 따라 수가를 차등 지급하고 있다145). 이러한 구조는 고령화와 가족
구조 변화로 인해 증가하는 환자 돌봄 수요에 대응하고, 환자의 안전과 서비스 질을
동시에 담보하려는 정책적 성격을 지닌다.
가. 인력 배치 비율146)
급성기 환자가 주로 입원하는 일반병동에서는 ‘일반병동 입원기본료’ 수가를 청구하
고, 간호인력 배치 기준 등에 따라 ‘급성기 일반 입원기본료’와 ‘지역 일반 입원기본료’
로 나눈다. 2023년도 기준, 총 6개 등급의 ‘급성기 일반 입원기본료’ 중 가장 높은 수
144) 厚生労働省. 「令和6年度診療報酬改定における入院医療の評価」
145) 厚生労働省. 「診療報酬の算定構造」. 2022
146) 강주현 외. 일본 의료보험･수가 체계 현황에 관한 연구. 의료정책연구원. 2023.
103

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### PDF p.114

간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
가인 ‘급성기 일반 입원료1’을 청구하기 위해서는 중증도와 의료･간호 필요도가 높은
환자의 비율이 28% 이상이어야 하고, 간호사 배치율은 환자 7명당 간호사 1명이 배치
되어야 한다. 또한 준간호사를 포함한 전체 간호인력의 70% 이상이 간호사로 배치되
어야 하며, 환자의 평균 입원일수가 18일 이내여야 해당 수가를 청구할 수 있다.
그 외 등급의 ‘급성기 일반 입원료’는 환자 10명당 간호사 1명 이상으로 인력배치
기준이 정해져 있으며, 환자의 평균 입원일수는 21일 이내여야 청구가 가능하다. ‘지
역 일반 입원료’는 총 3등급으로 구분되며, 입원료 1~2의 경우, 간호인력 배치 기준이
13:1, 입원료 3의 경우, 배치 기준이 15:1 이상을 충족해야 한다.
❙표 39❙ 일본 일반병동의 입원기본료 간호인력 배치 기준 및 수가 (2023년 기준)
입원료 간호인력 배치 기준 점수 평균 입원일수
7:1
급성기 일반 입원료 1 1,650점 18일 이내
(간호사 70% 이상)
10:1
급성기 일반 입원료 2~6 1,619~1,382점 21일 이내
(간호사 70% 이상)
13:1
지역 일반 입원료 1~2 1.159~1,153점 24일 이내
(간호사 70% 이상)
15:1
지역 일반 입원료 3 988점 60일 이내
(간호사 40% 이상)
반면에 간호보조자의 배치 기준은 간호인력의 비율과는 상관없이 별도의 기준과 가
산제도로 관리되고 있다. 간호보조원의 인력배치는 입원기본료 자체를 청구하기 위한
필수 요건은 아니지만, 수가 규정상 최소 1명 이상이 배치되어야 하고, 실질적으로는
환자 100명당 간호보조사 1명 이상을 배치하고 있지 않으면 가산 및 감산 요건에서
불리해진다.
‘급성기 간호보조체제 가산(看護補助体制加算)’의 경우, 병동 입원환자 수 대비 간호
보조자 수의 비율로 가산을 인정하고 있으며, 주간과 야간 배치로 나누어 규정하고 있
다. 주간에 환자 25명당 간호보조사 1명을 상시 배치하는 것이 가장 높은 가산을 받
을 수 있으며, 야간 배치의 경우 환자 30명당 간호보조사 1명이 가장 높은 점수를 받
는다.
104

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제4장 주요국 제도 고찰
그 밖에도 ‘간호보조 체제 충실 가산(看護補助体制充実加算)’은 최소 기준으로 환자
100명당 간호보조자 1명 이상을 요구하고 있으며, 경력자 비율, 교육 실시 및 이수 여
부 등에 따라 간병의 질 측면에서 가산점을 부과하고 있다. 또한 간호보조 체계 가산
은 야간 간호체계 가산(夜間看護体制加算)과 함께 산정될 수 있어, 결합 시 총 가산 효
과가 클 수 있다. 이와 같은 체계들은 간호사의 업무 경감을 촉진하고, 간호보조자 배
치를 강화하는 인센티브 구조로 설계되어 있다.
❙표 40❙ 급성기 간호보조 체제 가산(A207-3) (2024년 기준)
가산 구분 배치 기준 구분 점수(일당)
25:1
240점
(간호보조자 50% 이상)
25:1
주간 가산 220점
(간호보조자 50% 미만)
50:1 200점
75:1 160점
30:1 125점
야간 가산 50:1 120점
100:1 105점
나. 업무 범위 및 제공 서비스
입원기본료는 단순히 병상료가 아니라 병동 단위의 인력, 조직, 운영구조를 충족해
야 산정할 수 있기 때문에 간호인력은 주로 팀 단위로 운영되고 있다. 간호간병 인력
은 크게 간호사, 준간호사, 간호보조원으로 나뉘며, 병동 전체의 간호 관리 및 인력배
치, 교육 및 감독을 책임지는 간호관리자가 존재한다.
간호사는 스스로의 판단에 따라 독립적인 간호 업무를 수행하며, 의료 행위 및 환자
상태의 판단 및 관찰을 할 수 있다. 구체적으로는 병태 관찰, 상태 보고, 체온 및 혈압
측정, 검사처치 및 투약 보조, 진료기록 관리 등을 수행한다. 준간호사의 경우도 법적
으로 간호사의 지시하에 간호 업무를 수행할 수 있다. 간호사와 유사한 업무를 수행하
지만, 독립적인 판단보다는 상급자의 감독이 필요하다는 법적 차이가 있다147).
간호보조자는 간호사 또는 준간호사의 지시하에 환자의 요양 생활을 지원하는 역할
105

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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
로 규정되어 있고, 의료 행위에는 관여하지 않는다. 공식적으로 후생노동성에서 발행한
’간호보조사 업무지침(看護補助者業務指針)‘ 및 간호협회의 업무지침148)에서 업무 범위
를 확인할 수 있으며, 주요 업무는 크게 생활 지원, 환경정비, 업무 보조로 나뉜다.
생활 지원 업무는 환자의 기본적인 일상생활을 지원하는 업무로 식사 보조, 배설 보
조, 입욕 및 청결 유지, 체위 변경, 이동 보조 등이 해당되며, 환자가 가족 또는 보호
자가 없이도 병원 생활을 유지할 수 있도록 돕는 핵심적 기능을 수행한다. 환경정비
및 병동 관리 지원 업무는 병실 청소, 침상 정리, 물품 또는 소모품 정리 등 환경 관
리 전반을 담당하고, 업무 보조 및 행정적 지원은 간호사의 지시에 따른 진료기록 준
비, 서류 정리 및 전달 등이 포함된다.
147) 일본간호협회. 간호업무기준. 2021
148) 日本看護協会. 看護補助者業務指針. 2017
106

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제4장 주요국 제도 고찰
2. 인력 양성 및 교육
가. 자격 요건149)
일본의 병원 내 간호간병 시스템은 간호사(看護師), 준간호사(准看護師), 간호보조자
(看護補助者)의 전문성을 기반으로 구축되어 있으며, 이들의 역량 강화를 위한 체계적
인 교육 및 자격 제도가 마련되어 있다.
법적으로 간호사는 고등학교 졸업 이후 후생노동대신이 지정하는 간호대학교(4년제)
또는 간호 전문대학 및 간호전문학교(3년제)에서 기초 간호 교육을 이수해야 하며, 해
부학, 성인 및 아동 건강 간호, 노인간호, 정신건강, 가정간호, 통합간호 등 이론 및
임상 실습을 필요로 한다. 교육 이수 후, 국가 간호사 시험에 합격해야 후생노동성 장
관으로부터 간호사 면허를 취득할 수 있다. 일본의 간호사 면허는 종신 면허로 갱신
또는 재교육이 의무적이지 않다.
또한 일본 간호협회(JNA)가 운영 및 인증하는 전문 자격으로는 인정간호사(認定看護
師), 인정간호관리자(認定看護管理者), 전문간호사(専門看護師)가 있고, 5년마다 갱신 심
사가 이루어진다. 인정간호사는 암, 응급, 호스피스, 중환자, 통증 관리 등 각 분야에서
최소 6개월 이상의 교육 이수 후 인증이 가능하며, 인정간호관리자는 경영 관련 석사
과정 이수 또는 간호 교육 프로그램 수료와 더불어 5년 이상의 실무 경험이 필요하다.
전문간호사는 암, 지역 보건, 감염관리 등 특정 전문 분야에서 석사학위와 최소 5년의
임상 경력이 요구된다.
준간호사는 도도부현(都道府県) 지사가 지정하는 2년 이상의 간호 보조 교육 기관을
이수해야 하며, 시험에 합격 이후 도지사로부터 면허를 취득할 수 있다. 준간호사는 간
호사의 지시에 따라 업무를 수행해야 하며, 독자적으로는 직접 간호행위를 할 수 없다.
반면에 간호보조자는 별도의 국가 자격증이 요구되지 않지만, 병원 내에서 안전하고
질 높은 간병 서비스를 제공하기 위해 자체적으로 간호보조자 교육을 이수하도록 권장
하며, 일부 병원에서는 돌봄 인력 자격이나 보육 및 간병 교육 이수자를 요구하는 경
우가 늘고 있다. 교육 과정을 통해 간호보조자는 환자의 식사, 배설, 목욕 보조 등 비
149) Japanese Nursing Association(JNA). Nursing in Japan. 2016
107

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### PDF p.118

간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
의료적 간병 업무에 대한 전문성을 습득하게 된다.
❙표 41❙ 일본의 간호간병 인력 양성 및 교육체계
직군 기본 자격요건 교육･훈련 실습 및 내용 면허
∙ 고등학교 졸업 이상 ∙ 대학(4년), 전문대학(3년), ∙ 국가시험 합격 후 후생노
간호전문학교(3년)에서 동성 장관 면허
이론(해부학, 내･외과,
간호사 (看護師)
아동･노인･정신간호 등)
및 임상실습
∙ 중학교 졸업 이상 ∙ 간호조무학교(2년 과정) ∙ 도도부현(都道府県) 지사
준간호사
에서 기초 간호 지식 및 시험 합격 후 면허
(准看護師)
임상 보조 실습
∙ 간호사 면허 + 임상경력 ∙ JNA 지정 교육기관(6개 ∙ 일본간호협회 인증
(5년 이상) 월 이상, 615시간 이상)
인정간호사
에서 특정 분야 교육 (예:
(認定看護師)
암, 응급, 감염, 집중 케어
등
∙ 간호사 면허 + 실무경력 ∙ 관리자 교육과정(레벨 I~III) ∙ 일본간호협회 인증
인정간호관리자
(5년 이상, 그중 3년 관리 또는 대학원 석사 과정
(認定看護管理者)
경험)
전문간호사 ∙ 간호사 면허 + 석사학위 ∙ 대학원 석사과정(전문 ∙ 일본간호협회 인증
(専門看護師) + 임상경력(5년 이상) 분야별 교육･연구･실습)
∙ 특별한 국가 간호 면허는 ∙ 환자 ADL 지원(식사･목욕･ ∙ 없음 (병원 자체 교육 또는
간호보조자 불필요 배설 보조), 기본 간병 민간 자격)
(看護補助者) 교육과정 이수
나. 간병 교육 및 프로그램
최근 일본은 입원기본료를 통해 제공되는 간호간병 서비스의 인력배치 요건에 단순
히 인력 수만이 아닌 자격과 교육을 세부적으로 규정하고 있다.
108

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제4장 주요국 제도 고찰
1) 간호보조 체제 충실 가산(看護補助体制充実加算)150)151)
일본의 간호보조 체제 충실 가산은 2022년도에 새로 신설된 가산제도로 간호사 및
간호보조자가 보다 충실한 교육을 이수하여 업무 협력체계를 갖춘 경우, 기관에 대해
1일당 5점 가산을 부여하는 제도이다. 해당 제도는 입원기본료 산정과 관련하여 간호
사와 간호보조자의 역할 분담을 평가하기 위해 마련되었으며, 간호사가 반드시 수행하
지 않아도 되는 간병, 생활지원 영역을 간호보조자가 담당하도록 권장하고, 이를 안정
적이고 효율적으로 운영하는 병동에 추가적인 수가 가산을 인정하는 제도이다. 즉, 가
산의 핵심은 간호보조자의 체계적 배치와 교육 요건 충족이다.
2024년도 개정에 따라 간호보조 체제 충실가산은 충실가산1(充実加算1)과 충실가산
2(充実加算2)로 세분화되었다. 급성기 병동에서 충실가산1은 경력 3년 이상 간호보조
자가 병동 내 50% 이상 배치되어야 하고, 자체적으로 내부 교육, 직원 교육, 능력 개
발 및 평가 체계를 갖춰야 1일당 20점을 가산하고 있다. 충실가산2는 충실가산1의 일
부 조건(교육 요건)만 충족하는 경우 하루 5점을 가산하고 있다.
해당 제도의 교육 요건으로는 간호관리자(看護師長等)가 정부, 지자체, 또는 의료단체
가 주관하는 약 5시간의 교육 연수를 필수적으로 이수해야 하며, 교육 내용에는 간호
보조자 활용 제도의 취지, 업무 조정 및 지시 방법, 인력 육성 및 평가 체계, 근로조건
및 처우 개선 등이 포함된다. 또한 병동 내 모든 간호인력은 연 1회 이상 내부 교육을
통해 간호보조자의 역할과 협력 필요성, 기본 업무 내용, 환자 안전 및 커뮤니케이션
방식 등에 대해 학습해야 한다152).
150) 후생노동성. 2022년도 진료보수 개정의 개요(令和4年度診療報酬改定の概要)
151) 후생노동성. 2024년 진료보수 개정의 개요(令和６年度診療報酬改定の概要)
152) GEMMed, 「看護補助体制充実加算の施設基準･算定要件」, gemmed.ghc-j.com
109

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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
3. 재정 및 보험체계
일본의 의료보장 체계는 우리나라와 같이 의료보험(공적 건강보험)과 개호보험(장기
요양보험)의 이원적 구조로 운영되고 있다. 공적 의료보험(건강보험, 後期高齢者医療)이
진료비 대부분을 부담하고, 환자는 연령 및 소득에 따라 정해진 본인부담분을 지불하
는 것이다.
2023년 의료비 동향 보고서에 따르면, 일본의 총 의료비는 47.3조 엔으로 의료보험
이 적용된 비율은 55.4%, 공비는 약 33.1%로 조사되었다. 또한 전체 의료비 중 입원
으로 인한 비용이 39.5%(18.7조엔)를 차지하였다153). 병원의 상당수가 DPC(입원 1일
당 정액 포괄수가)로 수가를 산정하고 있으며, 입원기본료(병동 운영 및 간호 인건비
등)와 검사, 투약, 주사 등이 포괄 범위 항목에 포함된다.
간호간병 서비스 제공이 포함된 ’입원기본료‘도 건강보험 급여 항목으로 환자는 진
료비 전체 중 연령 및 소득에 따른 본인부담률만 지급하면 된다. 70세 미만의 경우,
통상 전체 진료비의 30%를 지불하고, 70~74세는 20% 현역급 소득자는 30%), 75세
이상은 10%를 원칙적으로 지불하고 있다. 또한 본인부담금에 상한을 두는 고액요양비
제도가 있으며, 소득 구간별 월 상한액을 초과할 경우 초과분을 사후에 환급해주는 제
도이다. 입원기본료는 상한 계산 대상에 포함되며, 입원 식사 또는 특별병실료(差額
ベッド料)는 상한 계산에서 제외된다.
일본의 요양담당규칙(療養担当規則)은 병원이 환자에게 별도의 간병비를 청구하거나
가족이 유료 간병인을 고용하도록 강요하는 것을 금지하고 있으며, 간호사 및 간호보
조사가 제공하는 간호 서비스 비용은 입원기본료 안에 포함되어 있어 추가 비용을 직
접 부담하지 않는다. 병원이 간호보조사를 늘릴 경우, 급성기 간호보조체제 가산 또는
간호보조체제 충실 가산 등이 추가되며, 이 또한 환자에게 직접 부과되지 않고 본인부
담률만 적용받는다.
‘입원기본료’는 공적 급여의 핵심이며, 병원은 간호사, 간호보조자 배치 기준과 환자
중증도 요건, 평균 입원일수 기준을 충족해야 해당 수가를 산정할 수 있다. 2024년 개
153) 후생노동성. 레이와 5년도 의료비 동향(令和５年度 医療費の動向). 2024
110

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### PDF p.121

제4장 주요국 제도 고찰
정에서는 급성기 일반입원료1의 평균 입원일수를 18일에서 16일로 단축시켰고, 간호
필요도 평가 요건 등 시설 기준을 더욱 명확히 하였다.
반면에 민간의료보험은 공적보험의 보조적 또는 현금급부 성격으로 의료 행위의 급
여 범위와는 별개이다. 병원에 대한 수가 지급이나 환자의 법정 본인부담률을 민영보
험이 대신 정하는 구조가 아닌, 환자가 개인적으로 추가 보장을 선택해 현금급부를 받
는 보완 형태이다. 따라서 병원 입원 시 입원기본료에 기본적으로 포함된 간병 서비스
에 대해서는 민간보험이 직접 적용되는 구조를 띄지 않는다.
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간호간병통합서비스 비용추계 및 운영효율화 방안
4. 간병부담 완화 정책 및 연구
일본은 한국과 유사하게 환자의 일상생활 보조를 가족이 병실에서 직접 담당하는 것
이 일반적이었다. 하지만 환자 가족의 부담이 가중된다는 이유로 1960년대 이후 ‘보호
자 없는 병실’에 대한 제도적 논의가 시작되었고, 의료법 개정과 진료수가 개편을 통해
점진적으로 간병부담 정책이 제도화되었다.
1961년부터 환자 본인부담으로 보호자를 상주시켜서는 안 된다는 규정이 명문화되
었고, 1970년대에는 의료법 개정으로 병원 간호인력 배치 기준을 강화하여 ‘보호자 없
는 병실(付き添い不要病棟)’이라는 표현이 행정적으로 사용하기 시작하였다. 이후 간호
간병을 통합적으로 제공하는 병동을 대상으로 인센티브를 주는 시범사업을 거친 후 전
국적으로 보편화되었다. 특히, 2006년 ‘환자 7명당 간호사 1명 기준’을 도입함으로써
보호자 없는 병실을 전국적으로 확산시키는 계기가 되었으며, 2010년에는 간호간병
일체형인 ‘입원기본료’ 제도가 신설 및 강화되었다. 2024년도 개정된 입원료 체계에서
도 간호간병을 통합적으로 제공하는 입원기본료 가산을 강화하였다.
그 밖에도 일본의 간병부담 완화 정책으로는 2000년 도입 이후 지속적으로 개편한
공적 개호보험이 있으며, 노인을 대상으로 재가 및 시설 서비스를 급여화함으로써 지
역 단위에서 가족 돌봄을 대체할 수 있는 제도를 체계적으로 갖춰왔다.
한편, 일본은 급속한 고령화로 인해 간호간병에 대한 수요가 급증하였고, 이는 고령
자의 입원율, 병상 이용 기간, 의료자원 사용 등을 높임으로써 일본의 전체 의료비를
크게 증가시켰다. 따라서 후생노동성은 입원기본료 증가 억제 및 의료비 효율화를 위
해, 2024년 ‘급성기 일반 입원료1’ 병동의 평균 입원일수 상한을 18일에서 16일로 단
축시켰고, 상대적으로 안정기 환자까지 장기 입원이 지속되고 있는 문제점을 해결하기
위해 급성기 입원료 청구 기간을 축소하였다. 즉, 간호간병 서비스가 포함되는 입원료
의 총 지급액 증가를 억제하는 효과를 의도하였다. 또한 일본 정부는 2015년부터 ’병
상 구조 개혁‘을 통해 급성기 병동이 회복기･요양기 환자를 장기 입원시키는 구조를
막기 위해 병상 기능 적정화와 의료비 효율화 정책을 추진하였다. 급성기, 회복기, 만
성기 병동 등 기능별 병상을 재편하여 입원료의 무제한 상승을 억제하는 방향의 정책
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제4장 주요국 제도 고찰
을 설계한 것이다.
또한 총 의료비 억제 측면에서 바라본 일본의 간호사 또는 간호보조인력의 배치 기
준 강화는 간호간병 인력의 증가를 통해 환자 안정성과 효율성을 높임으로써 환자 입
원일수 단축, 합병증 감소, 재원 및 병상 회전율 강화 등 간접적으로 장기 입원비용을
제어하기 위한 목적을 갖는다. 즉, 직접적인 의료비 억제를 목적으로 한 인력 확충 정
책은 아니며, 간호 및 간호보조인력을 적정한 수준으로 재배치하여, 병동 인건비 구조
의 효율화, 간호인력 부족 해소, 서비스 안정성 확보를 담보하기 위한 정책을 시행하고
있다.
113

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### PDF p.125

제5장
종합 및 제언
